护理业务查房评分标准.docx
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护理业务查房评分标准.docx
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护理业务查房评分标准
查房项目及分值
内容
扣分标准
扣分理由
查房
准备
(5
分)
用物准备
(2分)
基本用物:
查房车、体温计、手电筒、压舌板、血压计、听诊器、弯盘、手消液等
少一样扣0.5分
专科用物
少一样扣0.5分
病人资料
少一样扣0.5分
人员准备
(1分)
查房准时,参加人员无缺席、迟到
一人缺席或迟到扣0.5分
患者准备
(1分)
查房前与患者沟通,消除患者恐惧、紧张情绪
未做到者扣1分
患者能够配合和理解查房行为
未做到者扣1分
环境准备
(1分)
环境安静、舒适、安全,床单位整洁有必要的遮挡设施
未做到一项扣1分
护理人员素质
(5分)
仪表礼仪
(1分)
着装整洁,表达清晰,语言流畅
未做到扣1分/人
精神状态
(1分)
态度认真,精神饱满,自信
未做到扣2分
站立队形
(1分)
主查者(责任护士)站在患者右侧、护士长等在左侧
未做到扣1分/人
顺序
(2分)
入室:
责任护士、护士长、其他人员按职称高低顺排。
未做到扣1分/人
其他人员按职称高低顺排、责任护士。
未做到扣1分/人
责任护士查房内容
(60分)
病历汇报
及护理措
施(20分)
1.一般项目:
床号、姓名、性别、年龄、入院时间。
漏一样扣1分
2.入院情况:
(症状、体征)及其原因、阳性检查、中西医诊断及证型、护理、用药治疗及心理、睡眠饮食、排泄等。
漏一样扣1分
3.住院情况:
病情动态(如手术、分娩或治疗护理措施)及病人目前状态。
漏一样扣1分
4.辩证分析:
(病因、病位、病性、结论)及中医治则,西医病因病机,治疗原则,用药等
辨证分析不详细扣2分,没有扣5分
a、提出护理问题,
5.辩证施护:
b、给予适当的护理措施(情志、饮食、起居、病情观察、用药、对症处理及预防并发症等)必要措施无遗漏
C、护理效果评价
一项未达到要求扣5分,没有此内容扣5分
6.中医特色护理方面
床前查房
(20分)
1.查房前后洗手,向患者问好,介绍查房的人员,解释查房的目的
未做到者扣1分
2.询问患者主诉、病史等,对护理的要求等
未做到者扣2分
3.查房过程中应如实、恰当的回答患者提问(特殊情况除外)
未做到者扣2分
4.望、闻、问、切方法检查,体格检查符合查房要求,保健指导有的放矢
未做到者扣2分/项
5.其他护士对查体给予补充
6.询问病人得体,操作规范,体格检查有序,重点无遗漏
未做到者扣2分/项
现病情汇报及护理分析(20分)
1.责任护士依据所搜集的主、客观资料,对现存的护理问题提出有效对策(提出新的护理问题及护理措施等)
临床表现与实际不符一项扣1分不详细扣2分
2..科室其他护士参与发言,并对护理查房进行评价
一项未达要求到扣3分没有此内容扣5分
3.相关科室提出建议讨论
一项未达要求到扣3分没有此内容扣5分
4.总结:
护士长发言,进行系统总结
团队整体评价
(30分)
保护体制
(2分)
1.不在病床边讨论病情和发表分歧意见,有关讨论在护士站进行
未达要求扣1分/项
2.体查时注意遮挡,保护患者隐私部位
效果评价
(28分)
1.患者满意
未达要求扣4分/项
2.查房人员态度积极主动,严谨有序
3.上级护士对下级护士能进行正确分析和恰当的指导
4.团队至少有3名护士参与发言,并对护理查房进行评价
5.评价内容要有指导性、实用性、先进性和科学性
6.护士长发言,系统进行总结
7.基本完成查房预期目标
备注:
个人70分
团体30分
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