借助航空业风险管控理论推进医疗安全管理PPT文件格式下载.pptx
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瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型“瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型”认为,在一个组织认为,在一个组织中事故的发生有四个层面(中事故的发生有四个层面(4片奶酪)片奶酪)的因素。
的因素。
瑞士蜂窝奶酪模型瑞士蜂窝奶酪模型n医疗医疗不良事件不良事件,多多是由一是由一连串连串的的失误失误所所造成造成(奶奶酪理酪理论论)。
n美国霍普金斯医疗中心护理院长的案例美国霍普金斯医疗中心护理院长的案例瑞士蜂窝奶酪模型瑞士蜂窝奶酪模型n大部分的大部分的医疗医疗不良事件並非因不良事件並非因为个为个人人的疏忽或缺乏的疏忽或缺乏训练。
训练。
n75%75%的的医疗问题医疗问题來自來自系统系统的失的失误。
误。
改改变孔洞变孔洞的大小、位置、形的大小、位置、形状状,最好,最好是移除掉是移除掉,都可避免不良事件的发生。
都可避免不良事件的发生。
瑞士蜂窝奶酪模型瑞士蜂窝奶酪模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型组织的影响组织的影响不安全的监督不安全的监督不安全行为的先兆不安全行为的先兆不安全的操作行为不安全的操作行为损失损失危害危害瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型每一片奶酪代表一层防御体系,每一片奶酪代表一层防御体系,每片奶酪上存在的孔洞代表防御每片奶酪上存在的孔洞代表防御体系中存在漏洞或缺陷,这些孔体系中存在漏洞或缺陷,这些孔的位置和大小都在不断变化。
的位置和大小都在不断变化。
瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型当每片奶酪上的孔排列在一条直线当每片奶酪上的孔排列在一条直线上时,就形成了上时,就形成了“事故机会弹道事故机会弹道”,危险就会穿过所有防御措施上的,危险就会穿过所有防御措施上的孔,导致事故发生。
孔,导致事故发生。
瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型4片奶酪上的孔洞随时在动态变化中,片奶酪上的孔洞随时在动态变化中,其大小和位置完全吻合的过程,就其大小和位置完全吻合的过程,就是过失行为累积并产生事故的过程,是过失行为累积并产生事故的过程,这就是这就是“累积行为效应累积行为效应”。
瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型JAMESREASON教授的教授的“瑞士奶酪瑞士奶酪模型模型”强调不良事件发生的系统观,强调不良事件发生的系统观,认为事故发生的主要原因在于系统认为事故发生的主要原因在于系统缺陷。
缺陷。
瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型在一个组织中如果建立多层防御体在一个组织中如果建立多层防御体系,各个层面的防御体系对于缺陷系,各个层面的防御体系对于缺陷或漏洞互相拦截,系统就不会因为或漏洞互相拦截,系统就不会因为单一的不安全行为出现故障。
单一的不安全行为出现故障。
给质量、安全管理及风险管控带来的启示:
系统性事故均源于两个原因,一个是主动失效(人为过失),另一个是潜伏状况。
瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型人为过失的预防与控制人为过失的预防与控制人为过失的控制方法有三种:
人为过失的控制方法有三种:
减少差错减少差错捕获差错捕获差错包容差错包容差错1、减少差错策略旨在直接介入差错、减少差错策略旨在直接介入差错根源,可以是:
通过提高人员的综合根源,可以是:
通过提高人员的综合素质,确保其对工作具有高水平的胜素质,确保其对工作具有高水平的胜任能力。
任能力。
人为过失的预防与控制人为过失的预防与控制2、捕获差错是指差错已经发生,但、捕获差错是指差错已经发生,但试图在及至病人之前发现并终止差试图在及至病人之前发现并终止差错。
错。
如各种查对制度的落实等。
人为过失的预防与控制人为过失的预防与控制3、包容差错是指系统有能力接受差、包容差错是指系统有能力接受差错,确保不会产生灾难性后果。
错,确保不会产生灾难性后果。
包容差错通过设计与人性相匹配的系统,采用容错设计对差错进行控制。
包括制度、流程、操作规范等。
人为过失的预防与控制人为过失的预防与控制主动失效是人所做的不安全行为。
主动失效是人所做的不安全行为。
潜伏状况是系统内的不可见潜伏状况是系统内的不可见“病原病原体体”,产生于职能部门的制度、规,产生于职能部门的制度、规范、流程设计,或产生于高层管理范、流程设计,或产生于高层管理人员的决策。
人员的决策。
“潜伏状况潜伏状况”管控管控“潜伏状况潜伏状况”管控管控潜伏状况可能会在系统中存在数年,潜伏状况可能会在系统中存在数年,直到与主动失效以及其他引发因素直到与主动失效以及其他引发因素相结合造成事故。
相结合造成事故。
潜伏状况在负面事件发生之前是能潜伏状况在负面事件发生之前是能够被发现和补救的。
够被发现和补救的。
理解了这一点就容易做出积极的管理解了这一点就容易做出积极的管理,而不是消极的反应了。
理,而不是消极的反应了。
“潜伏状况潜伏状况”管控管控主动失效(人之不安全行为)就像是主动失效(人之不安全行为)就像是蚊子,它们被赶走后还会来。
蚊子,它们被赶走后还会来。
最佳的补救方法是建立积极有效的防最佳的补救方法是建立积极有效的防御或者排干滋养蚊虫的沼泽地。
御或者排干滋养蚊虫的沼泽地。
这里,沼泽地就是潜伏状况。
“潜伏状况潜伏状况”管控管控黑天鹅理论与瑞士奶酪模式黑天鹅理论与瑞士奶酪模式对风险管控的启示对风险管控的启示绳在细处断,冰在薄处裂。
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- 借助 航空业 风险 理论 推进 医疗 安全管理
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