外科护理学复习重点文档格式.docx
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Na+—H+交换、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸
酸碱平衡调节最重要的器官
水钠代谢紊乱:
病因:
等渗性脱水:
急性脱水,外科最常见的脱水类型
1)消化液急性丧失:
大量呕吐、肠瘘
2)体液丧失与第三腔隙:
肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤
低渗性脱水:
慢性脱水,消化道丢失最常见,如长期胃肠减压
高渗性脱水:
水分摄入不足:
长期禁食
水分丢失过多:
高热大汗(汗液为低渗液)、气管切开
病理:
仅细胞外液
细胞外液,外液----内流,外液为主,易休克
细胞外液,内液----外流,内液为主,脱水征
临床表现:
介于低高之间
易休克,脱水貌
口渴:
最早及最主要表现
脱水热、中枢功能障碍
处理:
5%葡萄糖盐水
输入大量生理盐水,易并发高氯性酸中毒
低渗性脱水:
等渗盐水
5%葡萄糖液
液体疗法:
先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾
定量:
1)生理需要量:
10×
100+10×
50+20x
2)已经丧失量:
轻度:
2%-4%、中度:
4%-6%、重度:
>6%
第一天补充其?
3)继续丧失量:
T1°
:
3-5ml/(kg.d)、一套衣裤1000ml
定性:
等:
5%GNS、低:
NS、高:
5%GS
定时:
前8h?
,后16h?
等渗液:
0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠、5%GS
钾代谢异常●低钾:
完全胃肠外营养最严重代谢并发症
K<3.5mmol/L
1)肌无力:
最早的临床表现,与高钾相同。
呼吸肌张力下降:
呼吸困难
2)消化系统:
腹胀、肠鸣音减弱或消失
3)代谢性碱中毒:
3K=2Na+H+交换增加,出现反常性酸性尿
心电图:
T波地平、倒置;
ST段降低;
QT间期延长;
U波
补钾:
1)尿量不少于30ml/h
2)浓度不高于0.3%
3)速度不超过60滴/min
4)总量不超过6—8g/d(正常2—3g/d)
●高钾:
严重组织损伤(挤压综合征+大面积烧伤)
K>5.5mmol/L
同低钾,肌无力
T波高尖
1)禁钾
2)抗钾:
10%葡萄糖酸钙,治疗高钾引起的心律失常
3)转钾:
NaCO3,碱化细胞外液,转入细胞内
4)排钾:
透析最有效
5)纠正酸中毒
酸碱代谢失衡:
代谢性酸中毒:
最常见的一种酸碱平衡失调
1)呼吸:
呼吸深快,时有酮味(最突出的症状)
2)心血管:
口唇樱红
3)中枢神经:
头晕、头痛、嗜睡
5%NaCO3,酸中毒纠正后,易出现低血钙+低血钾(重要)
代谢性碱中毒:
幽门梗阻(呕吐胃酸)
临床表现:
易低钾血症
呼吸性酸中毒:
肺炎(CO2排出受阻)
休克
病理:
有效循环血量锐减,组织灌注不足(休克实质)
有效循环血量:
单位时间内通过心血管系统进行循环的血量
分类:
1:
低血容量性休克:
外科最常见
2:
创伤性休克
3:
感染性休克:
化脓性腹膜炎
病理生理及临床表现:
1:
微循环障碍:
1)微循环收缩期:
缺血缺氧期、休克代偿期(心脏血液供应不减少)
烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压变化不打,脉压缩小、尿量减少
2)微循环扩张期:
淤血缺氧期、抑制期
神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脉弱、呼吸急促、血压下降,脉压更小、尿量较少
3)微循环衰竭期:
弥散性血管内凝血(DIC)、休克失代偿期
神志不清、无脉、无血压、无尿、全身广泛出血(皮肤瘀点瘀斑)、微血栓形成
DIC的早期征兆:
血液粘稠不易抽出,抽出的血液易凝固
代谢改变:
MSOF:
休克病人的主要死因
1)肺:
最常受累,休克肺时,进行性呼吸困难(典型表现),呼气终末正压给氧(护措首选)
2)肾:
多巴胺对改善肾缺血有利
3)脑:
神志变化反映脑部灌流情况
治疗:
补充血容量:
治疗休克的最基本和首选措施。
平衡盐溶液(首选)、中分子右旋糖酐
尿量:
反映肾血流灌注,>30ml|h表明休克有改善,此时才补钾
休克指数=脉率|收缩压。
0.5:
正常、>1.0-1.5:
有休克、>2.0休克严重
中心静脉压
血压
原因
处理
低
血容量严重不足
快速补液
正常
血容量不足
适当补液
高
心功能不全/血多
强心药
容量血管过度收缩
舒张血管
心功能不全/血容量不足
补液试验
中心静脉压(CVP):
右心房及上下腔静脉内的压力。
5—12cmH2O,降低表血容量不足,升高表心功能不全
应用血管活性药物:
血管收缩剂+血管扩张剂+强心剂
血管扩张剂:
血容量补足的基础上使用
改善微循环:
低分子右旋糖酐。
降低血液粘稠度,改善微循环
4:
其他:
体位:
中凹位或平卧位
常规吸氧
保暖:
切忌用热水袋。
一可使代谢加快而加剧局部缺氧,二怕其感觉迟钝而烫伤
麻醉
麻醉前护理:
饮食:
禁食12h、禁水4-6h,防麻醉时发生呕吐误吸或窒息的危险
用药:
1)催眠类:
防治局麻药毒性反应。
苯巴比妥钠(各种麻醉前最常见)
2)镇痛药:
提高痛阈,镇静镇痛。
哌替啶
3)抗胆碱药:
减少呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
阿托品。
吸入前必用
全身麻醉:
临床麻醉中最常用的方法
分类:
1)吸入麻醉:
应用最广泛,用于开胸手术
2)静脉麻醉:
硫喷妥钠,静脉快速诱导麻醉
清醒标志:
病人能准确回答问题
并发症:
1)恶心、呕吐:
术后最常见的并发症
2)呼吸系统:
上呼吸道梗阻:
舍下坠(鼾声);
喉痉挛;
反流物;
3)循环系统:
高血压:
全麻中最常见的并发症
心搏停止:
最严重的并发症
护理:
保持呼吸道通畅:
未清醒前去枕平卧、头偏向一侧,防呕吐误吸引起窒息
饮食:
非消化道手术,清醒后无异常,4-6h饮水,次日进食
椎管内麻醉:
蛛网膜下腔麻醉(腰麻)+硬脊膜外麻醉
腰麻:
呼吸困难:
原因:
麻醉平面过高使呼吸肌运动无力或麻痹。
正常:
第3-4腰椎
处理:
气管插管、人工呼吸、给氧
腰麻后头痛:
脑脊液外漏致颅内压降低,颅内血管扩张致血管性头痛
术后去枕平卧6-8h,可预防腰麻后头痛
硬脊膜外麻醉:
全脊髓麻醉:
最严重的并发症,麻醉药注入蛛网膜下腔
局部麻醉:
毒性反应:
心率增快、呼吸急促、血压升高、谵妄、肌肉震颤。
静脉注射硫喷妥钠
肾上腺素:
局麻药中加入肾上腺素(100ml加0,1%0.3ml)
延缓麻药吸收,减少中毒发生;
延长麻醉时间
多系统器官功能障碍综合征(MSOF)
概述:
肺最先受累
成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
一期速发型:
原发疾病发病后24h
呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症
辅助检查:
血气分析
机械通气:
呼气终末正压给氧(PEEP),一般吸氧无效(鼻导管、面罩)
急性肾衰竭(ARF):
常见于严重挤压伤
少尿期或无尿期:
尿少比重低而固定(早期最常见的表现)
三高:
高钾、高镁、高磷。
高钾血症为早期死亡的主要原因。
三低:
低钠、低氯、低钙
二中毒:
水中毒、代谢性酸中毒
多尿期:
尿量>400ml/d(根据),不表示已脱离危险
恢复期
少尿期不宜摄入蛋白质,要低蛋白、高热量、高维生素
高钾引起的ARF:
输入碱性溶液以碱化尿液
预防MSOF措施:
防治感染最重要
心肺脑复苏
心跳、呼吸骤停类型:
心脏停搏、心室纤颤、心电机械分离
心跳、呼吸骤停临床表现:
神志突然丧失;
大动脉搏动消失(最简便诊断依据);
无自主呼吸
心肺复苏:
初期复苏:
A(开放气道)、B(人工呼吸)、C(人工循环)。
B/C=2/30
A(开放气道):
是复苏的关键,首要步骤
仰头抬颏法:
最常用的方法
托下颌法:
怀疑颈部有损伤者
B(人工呼吸):
口对口人工呼吸是最简单有效地方法,
C(人工循环):
胸外心脏按压。
部位:
胸骨中下三分之一交界处
深度:
4-5cm
频率:
100次/min
下压与放松时间比:
1/1
有效指征:
1)病人呼吸心跳恢复
2)能触及大动脉搏动,肱动脉收缩压>60mmHg
3)口唇、面色、甲床、皮肤等处色泽转为红润
4)散大的瞳孔缩小
5)吸气时能听到肺泡呼吸音或有自主呼吸,呼吸改善
6)意识逐渐恢复,昏迷变浅,可出现反射或挣扎
7)心电图检查波形有改变
二期复苏:
药物治疗、除颤和起搏、输血和输液、机械呼吸
药物:
心脏复苏的首选药
利多卡因:
抑制室性心律失常
给药途径:
静脉给药
脑复苏(心肺复苏后最重要处理):
基本病理变化:
脑缺氧和脑水肿
1)降温:
尽早,头部重点,使体温降至33-35°
为宜
冬眠低温治疗:
降温:
冬眠药物+物理降温。
先药物后物理
冬眠药物:
冬眠Ⅰ号合剂:
氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶
冬眠Ⅱ号合剂:
氢化麦角碱。
异丙嗪、哌替啶
物理降温:
头部带冰帽,每小时下降1°
,降至肛温32-34
复温:
治疗时间为2-3天,先停物理降温,再逐步减少剂量或延长相同剂量药物维持时间直至停用。
2)脱水疗法:
20%甘露醇(首选)
3)激素治疗:
氢化可的松
4)利尿剂
围手术期护理
围手术期:
手术前、术中、术后
手术分类:
1)急症手术:
肝脾肠破裂
2)限期手术:
恶性肿瘤
3)择期手术:
良性肿瘤,心梗发病6个月内不宜行择期手术
手术前:
消化道:
禁食12h、禁饮水4-6h。
小儿进食8h。
防呕吐;
防腹胀;
保持清洁;
皮肤准备:
范围超过切口20cm以上
上腹部手术:
自乳头至耻骨联合平面,两侧到腋后线。
颈部手术:
下唇至乳头连线,两侧到斜方肌前缘
乳癌手术:
胸部,同侧腋下及上臂
急症手术:
术前不灌肠,不用泻剂
术中:
巡回护士与器械护士共同职责:
手术开始前与手术关闭体腔前共同清点手术器械
体位:
肾脏手术:
抬高腰桥侧卧位
脊柱手术:
俯卧位
手术后:
1)全麻未清醒:
平卧,头偏向一侧
2)蛛网膜下隙麻醉:
去枕平卧6-8h,防脑脊液外漏致头痛
3)硬脊膜外麻醉:
平卧6h
4)颅脑手术:
15-30°
头高脚低斜坡卧位
5)颈胸腹手术:
半坐卧位
拆线:
1)头、面、颈:
术后4-5天
2)下腹部及会阴部:
6-7天
3)胸部、上腹部、背部和臀部:
7-9天
4)四肢手术:
10-12天
5)减张缝线:
术后14天
术后不适:
1)切口疼痛:
2)发热:
术后病人最常见的症状,常为外科热
3)恶心呕吐:
由麻醉反应所致
4)腹胀:
胃肠道蠕动受抑制,肠腔内积气无
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