18项核心制度完整版文档格式.docx

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（14）危急值报告制度。

（15）抗菌药物分级管理制度。

（16）手术安全核查制度。

（17）临床用血审核制度。

（18）信息安全管理制度。

二、医院运行基本监测指标

一、资源配置：

1、实际开放床位、应急扩展床位数；

2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：

医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。

3、医院医用建筑面积。

二、工作负荷：

1、年门诊人次、年急诊人次。

2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。

4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。

5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。

三、治疗质量：

1、入出院诊断符合率；

2、住院治愈好转率；

3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。

四、工作效率：

1、出院患者平均住院日；

2、平均每张床位工作日；

3、床位使用率；

4、床位周转次数。

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：

1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；

2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。

六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

1、流动比率、速动比率；

2、医疗收入∕百元固定资产；

3、业务支出∕百元业务收入；

4、资产负债率；

5、固定资产总值。

6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率；

7、人员经费支出∕业务收入。

七、科研成果（评审前5年）：

1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；

2、承担与完成国家、省市级科研课题数。

3、获得国家、省市级科研基金额度。

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；

如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

危重者入院后当天要有上级医师查房；

夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。

应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。

检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

三、疑难病例讨论制度

疑难病例：

入院二周诊断不明确；

住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；

治疗效果不佳；

院内感染者；

疑难重大手术。

重危病例：

病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；

主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；

主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

四、会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；

在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；

（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：

分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。

（1）科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

病房会诊（普通）：

邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。

会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

在特殊情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。

申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。

申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4）院内大会诊：

对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；

邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

五、急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；

执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危