基础护理情景模拟案例及标准化病人应用Word文档格式.docx
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模拟情景描述
女性病人,86岁,神志清楚,精神萎靡,反应迟钝,因进食水呛咳严重,无法经口进食,由门诊入院
病人就诊时医生嘱放置胃管,病人表示配合
病房情景布置
病床、床旁心电监护仪、负压吸引、呼叫铃
吸氧装置等
剧情中用物
弯盘、压舌板、镊子、胃管、20ml注射器、纱布、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、听诊器、温水、鼻饲食物、手电筒、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪等
角色信息
护士:
执行医嘱,观察病情、与病人进行沟通
病人:
标准化病人
重要实验室数据或辅助检查素材
血常规:
血红蛋白降至正常范围以下
白蛋白降至正常范围以下
电解质:
K+Na+均降至正常范围以下
医嘱
放置鼻胃管
肠内营养液50ml/h输注
标准化病人
女性病人,卧床,禁食水,
精神萎靡,情绪稳定,反应迟钝
角色剧情对话(剧本)
护士与病人:
安抚病人,解释病情
三、标准化病人资料与剧情内容
姓名林×
×
性别女
年龄86岁
语言普通话
教育程度小学
职业无
社会经济背景良好
婚育状况已婚,有1子1女
身高155cm
体重48kg
心率85次/分血压120/70mmHg
体温37。
C呼吸22次/分
生活习惯不喜运动
家族史否认家族性疾病史
既往史否认高血压、心脏病、糖尿病、高
脂血症,否认疫区居留史及疫水接
触史
主诉食固体食物噎食,食液体食物呛咳,
进食困难
现病史病人因近3个月经口进食频发呛咳、噎食,进食困难,造成病人严重营养不良
四、鼻饲技术情景变化图
情境变化被考核者反应及考核要点
情境1
情景描述
病人卧床,等待放置鼻胃管
标准化病人反应
病人安静卧床,等待插管
培训者(考核者)引导
请给病人放置鼻胃管
被考核者反应
1.携医嘱到病人床旁,评估病人一般情况(生命体征、鼻腔)、解释操作目的和方法
2.准备用物擦拭治疗盘、治疗车(车下备有生活垃圾、医用垃圾),准备治疗碗、清洁治疗巾、20ml注射器2个、听诊器(检查鼓膜传导良好,连接紧密)、温开水1杯、手消、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪
3.再次核对病人姓名、腕带
4.抬高床头30°
~60°
,协助病人取半坐位或右侧卧位
5.病人胸前铺治疗巾,指导病人做吞咽动作,同时将胃管缓慢插入食道,深度成人为53~63cm
6.判断胃管位置的方法胃管末端放入水中,观察是否有气泡溢出;
听诊器放在胃部用注射器注入10—20ml空气,听有无气过水声;
X线片确认胃管位置;
抽出少许胃液,用PH试纸测定,PH150ml时,应通知医生;
如无胃潴留将胃液打回胃内
8.固定胃管,床头抬高30°
,协助病人取舒适卧位
9.收拾用物,洗手签字,做记录
考核要点
1.评价放置鼻胃管操作是否规范
2.判断胃管位置的方法是否正确
3.评价与病人沟通的效果
情境2
鼻饲2小时后,病人发现鼻饲液不滴
病人卧床,发现鼻饲液不滴,呼叫护士
鼻饲营养液不滴有几种可能原因?
1.安慰病人不要紧张
2.观察鼻饲液是否已经输完
3.评估病人一般情况,有无不适主诉
4.观察剩余鼻饲液是否液体均匀,有无变质或分层,发现营养液变质马上更换
5.确定胃管管路顺畅无打折,位置、长度是否正确(方法同情景1)
6.温开水20ml脉冲式冲洗胃管,确保胃管通畅
7.继续鼻饲液滴注
1.评价安慰病人的效果
2.找出鼻饲液不滴的真正原因
3.针对原因进行处理
情境3
病人卧床,鼻饲营养液滴注4小时后,病人诉说恶心,并出现呕吐现象
病人主诉恶心,并呕吐
如何处理呕吐?
胃内容物残余量多应如何处理
培训者(考核者)补充信息
回抽胃内容物,残余量>
150ml
1.护士立即停止鼻饲营养液的滴注
2.安慰病人紧张情绪
3.将病人床头抬高,头偏向一侧并右侧卧位,将容器放置病人口边,防止误吸
4.测量生命体征,确保没有误吸
5.确定胃管位置是否正确(方法同情景1)
6.测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物,残余量>
7.将胃管接袋引流
8.通知医生,遵医嘱予药物治疗
9.病人不适状况缓解后,可减慢鼻饲营养液滴注速度,并密切观察病人情况,逐渐加量
1.护士对于呕吐的处理是否正确
2.判断误吸的方法是否正确
3.胃内容物残余量多的处理方法是否正确
4.评价安慰病人的效果
情境4
病人卧床,鼻饲营养液滴注1小时后,
病人出现呛咳、呼吸困难
病人做出呛咳、呼吸困难的表现,
呼叫:
“护士…”
病人发生误吸应做出何种紧急处理
1.立即停止鼻饲,病人取右侧卧位,头低侧偏
2.测量生命体征
3.发现病人出现误吸立即吸氧,经口鼻腔吸痰,监测生命体征
4.安慰病人不要紧张
6.测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物,残余量>
8.通知医生,遵医嘱予药物治
9.观察病情变化,30分钟后,评价处理效果
2.对病人的误吸症状能否做出正确处理
五、评价与反馈
(一)鼻饲技术的考核评价表
项目
编号
项目名称
全面
准确
欠全面
但准确
欠准确
不准确
未执行
(5分)
(4分)
(3分)
(2分)
(1分)
1
2
鼻饲管路不畅的原因鉴别和处理
3
胃管位置的确定方法
4
恶心、呕吐的正确处理
5
误吸的正确判断
测定胃内容物残余量
6
测量生命体征
7
吸氧
8
经口鼻腔吸痰
9
病情观察及判断
10
与病人有效沟通
11
健康宣教
12
爱伤观念
总分
总评语
评价人:
日期:
(二)鼻饲技术的提问要点
提问切入点
具体问题
在鼻饲操作过程中还有哪些常见问题?
如何排除
并发症的发生
1.引起恶心、呕吐的原因是什么?
如何避免发生
2.引起误吸的原因是什么?
(三)标准化病人反馈要点
对被考核者的表现进行准确的点评。
1.解释鼻饲目的、方法时,是否能避免使用医学术语,进行有效沟通。
2.描述放置胃管的过程是否难以忍受,护士为病人插鼻饲管时能否体现出对病人的关爱和尊重。
3.护士处理问题是否及时、有条理。
4.提出考核者在情境中需要改进和提高的建议。
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