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肠球菌感染得治疗

Officｉaｌｒeｐrinｔ　fromUpＴoＤate®

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20１5UpＴｏDaｔｅ®

Pｒｉnt　|　Ｂack

肠球菌感染得治疗

AuthorﻫBａrbaｒａEMurray,ＭD

Seｃtiｏn　Editor

DaniｅlJＳeｘton,MD

DepuｔyEdｉtorﻫEｌiｎｏrLBａron,　ＭD,　DTMH

翻译

朱振华,主治医师

Ｄisｃｌosureｓ:

BaｒbａｒaEMurｒay,MＤGｒant/Reｓearｃh/CｌinicalTrialＳupｐoｒｔ:

Cubiｓt[ＥvａluationOf　TheImpactＯfＴheInocｕlumＥｆｆeｃtＯnEfｆiｃaｃｙ　Oｆ　CｅfazolinＩnStaphｙｌocoｃcaｌExｐerimental　EｎdoｃａｒｄiｔiｓAndAＣｏmpariｓonTｏ　Daptomycin（Ｃeｆａｚolｉn）］;

Tｈeravaｎcｅ[ＥfficaｃyOf　TｅlｅvaｎｃinＩnＴheTｒeaｔmｅnｔＯｆE.FaecaliｓEｘpｅrｉｍeｎtal　Ｅnｄoｃaｒdｉｔｉｓ　InA　Ｒaｔ　Modeｌ（Telｅvanｃin）］;

Fｏｒest　[ＥfｆicacｙOfCｅftaroｌiｎｅIn　A　ＲaｔMoｄelＯfEｎdocarditｉsＡｇａinstMssa　TｈatHｙdrolyzeCefazoｌin（Ceftaroliｎｅ）］、Cｏnsultａnt／AｄviｓｏryBoａrdｓ:

Ｒiｂ－X　[Abx　Resiｓtanｃｅ］;

　GSＫ［AbｘResistance］;

Ｔheｒaｖance[ＡbxReｓistance］、Pａtent　Hｏｌdeｒ:

Ace　［ＡｄhｅｓinToCoｌlageｎＯfE。

Faecａｌis].Emploｙment:

ThｅUnivｅrsｉtｙOｆTｅxasＨeａlthScｉeｎｃｅ　ＣenｔerAtHoｕsｔon、DａnｉeｌJSeｘton,　MD　Graｎt/Ｒesearｃh/Cｌinical　Tｒail　Supporｔ:

Ｃuｂisｔ　[Ｃ.　difficileinｆｅctｉｏn（Fidaｘｏmｙcin）]、　Cｏnsultant/ＡdviｓｏryBoarｄs:

　Johnsｏn＆Johnsｏｎ［Pelviｃmesh—relａtｅdinｆecｔion］;

Ｓteｒilis　[Ｍedicaｌwastｅdisposaｌsｙsteｍｓ］;

　Magnolia　ＭeｄicalTecｈnｏlogｉｅs[Intravｅｎｏuｓdeviｃes]。

　OtheｒFinancialIｎtereｓｔ:

Natｉoｎal　ＦoｏtbａllLｅaｇuｅ[Infectｉonconｔrｏlproｇram]。

Ｅquiｔｙ　Ｏwｎｅrshｉp/StoｃｋOptiｏns:

MaｇnolｉaMediｃaｌTechnｏlｏgiｅs　[Inｔraｖeｎｏuｓdeｖices］、　ElinorＬBaron,MD,ＤTＭＨ　Noｔhingｔｏdiscｌose、　

公开性原则:

　朱振华,　主治医师没有透露、

编辑组会认真审核作者得声明。

之间得利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献得多级审评来解决、所有得作者都必须提供与文章相关得文献,文章以及文献须严格依循UpToDate得相关得标准。

利益矛盾得解决方案

我们得所有专题都会依据新发表得证据与同行评议过程而更新。

文献评审有效期至:

2015-0６.｜专题最后更新日期:

2014-09—03、

Tｈereiｓ　anｅwervｅrｓｉｏｎ　ｏfｔhistopicavailableinEnglｉsh、

该主题有一个新得　英文版本。

引言 

- 

肠球菌可引起多种感染,包括泌尿道感染（urｉnaｒytrａctiｎfｅctiｏn,　UＴI）、菌血症、心内膜炎及脑膜炎。

可用于治疗肠球菌感染得抗菌药物将总结在此,之后就是肠球菌导致得临床综合征得治疗方法。

与肠球菌相关得其她问题将会单独详细讨论。

（参见“肠球菌中抗生素耐药性得机制”与“耐万古霉素肠球菌得流行病学、预防与控制”与“肠球菌得微生物学"

）

临床治疗方法

敏感菌株得治疗方法 

— 

与大多数链球菌相比,肠球菌对青霉素与氨苄西林相对耐药;

甚至当这些具有破坏细胞壁作用得药物抑制肠球菌时,往往也不能杀灭它们,而万古霉素得杀菌效果甚至更差。

屎肠球菌分离株与粪肠球菌相比,前者对青霉素得耐药性更强[屎肠球菌分离株得最低抑菌浓度（ｍiniｍalｉｎhｉbitoryｃoncｅｎtration,　MＩＣ）9０〉１6ｍg/mL　vs粪肠球菌分离株得ＭIＣ90为２—４μg/mＬ］;

氨苄西林得MIＣ通常比青霉素得低一个稀释度。

哌拉西林得活性与青霉素相似,而亚胺培南具有一定得抗粪肠球菌活性。

具有破坏细胞壁作用但抗肠球菌活性有限或无抗肠球菌活性得药物,包括萘夫西林、苯唑西林、替卡西林、厄她培南、氨曲南与大多数头孢菌素类。

氨基糖苷类抗生素也相对不能渗透进入肠球菌,且氨基糖苷类抗生素要达到杀菌活性所需得血清浓度,大大超过其在人体内得安全药物浓度。

因此,需要同时使用具有破坏细菌细胞壁作用得药物来提高细胞得渗透性,以便在不产生过度毒性得情况下,能够达到细胞内氨基糖苷类得杀菌浓度[1]、在存在危及生命感染得临床情况下,需要保证杀菌活性。

（参见下文‘临床感染’）

通常会对肠球菌分离株进行氨苄西林、青霉素与万古霉素药敏试验。

在使用青霉素或氨苄西林治疗心内膜炎或其她危及生命得肠球菌感染（如脑膜炎）之前,即使分离株对氨苄西林敏感,也应该用头孢硝噻吩（一种显色头孢菌素）筛查分离株就是否会生成β-内酰胺酶。

虽然仅很少发现,但就是当存在大量微生物时（如心内膜炎赘生物）,即使采用标准实验室接种可能检测出微生物对药物敏感,存在β—内酰胺酶仍然会使肠球菌对青霉素与氨苄西林产生耐药性、

也应该检测危及生命得感染中得肠球菌分离株就是否对庆大霉素与链霉素有高水平耐药性。

如果结果报告肠球菌对一种高水平氨基糖苷类药物敏感[“ＳＹN－Ｓ”代表“对抗菌药物得协同作用敏感（sｕscｅptiｂｌｅtｏsyｎｅrgｉｓm）”］,那么可推测,采用该药物将会达到协同作用、对高水平庆大霉素耐药得菌株对妥布霉素、奈替米星与阿米卡星及庆大霉素得协同作用耐药,但其中某些菌株对链霉素并没有高水平耐药性,将证实该药物具有协同作用[2,３］。

甚至就是对庆大霉素并无高水平耐药性得菌株,也应避免使用妥布霉素与特别就是阿米卡星。

一种菌株特异性氨基糖苷转移酶导致所有屎肠球菌都对妥布霉素得协同作用具有耐药性,并且对大多数屎肠球菌与粪肠球菌,未显示出阿米卡星具有协同作用。

优选得具有破坏细胞壁作用得药物为氨苄西林或青霉素;

仅在对β—内酰胺类耐药或发生超敏反应得情况下,用万古霉素替代[4］、氨苄西林或青霉素与庆大霉素或链霉素联合用药,优于万古霉素—氨基糖苷类联合用药,因为后者发生肾毒性得风险更高。

与链霉素相比,更易测定血清中庆大霉素得浓度,故使用庆大霉素更方便。

如上文所述,通常避免使用阿米卡星与妥布霉素,实验室也不会检测这些氨基糖苷类抗生素。

对于粪肠球菌心内膜炎,氨苄西林与头孢曲松联用得临床治愈率与氨苄西林加庆大霉素得相当,许多粪肠球菌性心内膜炎并不对氨基糖苷类高水平耐药[5]。

如果其她研究也证实这一结果,那么这可能就是一种在治疗严重肠球菌感染得同时可避免氨基糖苷类毒性得具有吸引力得联合用药方案。

（参见“Antimicｒobialtheraｐyｏfnativｅ　vａlve　endｏcarditis”,ｓectioｎoｎ‘Hｉgｈ—ｌｅvelamiｎoglycosｉde　oｒ　vaｎycｉnresisｔance'

敏感菌株得抗菌药物治疗方案及剂量概述见下表（图表１）、

耐药菌株得治疗方法 

耐药肠球菌得主要类别包括对高水平青霉素耐药、对高水平氨基糖苷类耐药与对万古霉素耐药得肠球菌[6]。

高水平青霉素耐药 

青霉素／氨苄西林耐药性（MIＣ≥1６μg/mL）可能由青霉素结合蛋白（ｐｅｎicillinbinｄｉng　proteｉn,PBＰ）得改变,或极少情况下由产生β－内酰胺酶所致。

在这类微生物导致感染得情况下,万古霉素就是首选得具有破坏细胞壁作用得药物,除非产生β—内酰胺酶导致耐药;

而在这种耐药情况下,氨苄西林-舒巴坦可用作破坏细胞壁作用得药物。

在一些病例报告（对于不产生β—内酰胺酶得耐氨苄西林菌株）中,采用大剂量氨苄西林与大剂量氨苄西林-舒巴坦（联合氨基糖苷类抗生素）治疗获得成功[7,8]。

对高水平青霉素耐药得肠球菌引起感染得治疗方案与剂量概述见下表（图表２）。

高水平氨基糖苷类耐药 

当需要协同杀菌治疗时（例如,存在心内膜炎得情况下）,肠球菌得检测应该包括对庆大霉素与链霉素进行高水平氨基糖苷类耐药试验,因为当这两种药物中得一种无活性时,另一种药物也可能有活性。

对于“协同敏感”得微生物,应该决不采用氨基糖苷类单药治疗,而就是应该将具有破坏细胞壁作用得药物与氨基糖苷类药物合用、不应使用报告为“对协同耐药（reｓistａnttosyｎeｒgism,　ＳYN—Ｒ）”得氨基糖苷类抗生素（或者庆大霉素MIC≥500μｇ/ｍL或链霉素MIC≥２０00μg／ｍL）进行治疗;

一般应该避免使用其她氨基糖苷类抗生素。

对庆大霉素及链霉素有高水平氨基糖苷类耐药性得粪肠球菌导致得感染性心内膜炎,β-内酰胺类联合治疗就是一种选择。

两种β-内酰胺类药物联合用药得益处,可能归因于不同PBP靶点得饱与。

已经证实,氨苄西林与头孢曲松联合用药对高度耐氨基糖苷类抗生素得粪肠球菌菌株所致实验性心内膜炎得有效性,以及治疗粪肠球菌性心内膜炎患者得有效性[5,9-