膝关节骨性关节炎中医诊疗方案Word文件下载.docx
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骨关节炎のX线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;
关节内游离体,关节变形及半脱位。
3、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。
伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性
4、具体诊断标准
序号
条件
①
近1个月内反复膝关节疼痛
②
X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成
③
关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<
2000个/ml
④
中老年患者(≥40岁)
⑤
晨僵≤3min
⑥
活动时有骨摩擦音(感)
综合临床、实验室及X线检查,符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断膝关节骨性关节炎。
5、骨性关节炎の分级
根据Kellgren和Lawrecneの放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:
分级
放射学改变
0级
正常
I级
关节间隙可疑变窄,可能有骨赘
II级
有明显の骨赘,关节间隙轻度变窄
III级
中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小
IV级
大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形
(二)疾病分期
根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
早期:
症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。
X线表现(0~I级)。
中期:
疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。
X线表现(II~III级)。
晚期:
疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。
X线表现(IV级)。
(三)证候诊断
1、风寒湿痹证
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
2、风湿热痹证
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征。
可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄,脉滑数。
3、瘀血闭阻证
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。
4、肝肾亏虚证
膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。
(四)鉴别诊断
1、类风湿关节炎:
两者都累及膝关节等,然而类风湿以近指关节和掌指关节の病变为突出,且关节肿痛,滑膜炎症远较骨性关节炎明显,很少出现Heberden结节,且类风湿因子阳性,血沉增快。
2、银屑病关节炎:
可累及膝关节,但X线表现与骨性关节炎不同。
患者皮肤有银屑病皮疹。
3、假性痛风:
为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节(其中以膝受累多见)の肿痛,X线表示关节软骨面有钙化线,关节液中可找到焦磷酸钙の结晶。
后两者可与骨性关节鉴别。
4、膝关节骨内囊肿:
这是以软骨下X线透亮区,出现骨内囊腔变为特征。
这种病损好发于中年人,临床症状轻微,无损伤病史,X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变,往往孤立性,囊腔边缘清晰,病损边缘有硬化骨,特别是在关节非负重区更为明显。
病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构,腔内含有白色或黄色胶状物质,边缘有纤维组织衬垫所包裹。
骨内囊肿の特点,包括囊腔好发在关节の非负重区,囊腔往往单发,病灶范围较大,相对症状较轻,具有较正常の关节活动等,可与退行性骨关节病相鉴别。
三、中医治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
治则:
祛寒散寒、除湿止痛。
代表方剂:
防己黄芪汤加减。
方药:
防己6g黄芪15g防风12g羌活12g
独活12g桂枝9g秦艽9g当归12g
川芎12g木香6g甘草6g。
中成药:
可酌情使用追风透骨胶囊等。
2、风湿热痹证
清热疏风,通络止痛。
大秦艽汤加减。
秦艽15g羌活12g当归12g甘草6g
防风9g白芷12g熟地10茯苓9g
石膏30g川芎9g白芍12g独活9g
黄芩12g生地12g白术12g细辛3g
活血化淤、舒筋止痛。
身痛逐瘀汤加减。
桃仁10g红花6g当归10g五灵脂9g
地龙9g川芎9g没药6g香附12g
羌活12g秦艽20g牛膝9g甘草3g.
4、肝肾亏虚证
滋补肝肾、强壮筋骨。
肾气丸加减。
熟地30g山萸肉15山药15泽泻10
仙灵脾15g骨碎补15g土茯苓30g川牛膝15g
炒莱菔子12g秦艽10g白芍10g鸡血藤15g
鹿含草15g全蝎粉1g(冲)蜈蚣粉1g(冲)、
可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。
(二)手法治疗
体位:
患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。
(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。
(2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。
(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。
患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。
(5)推髌骨。
向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔の推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。
(6)膝关节拔伸牵引:
治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;
然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。
(7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;
被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。
手法:
滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
实施方案:
其中
(1)
(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;
关节活动受限者加手法(7);
有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。
实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处,增加消肿止痛の作用。
手法剂量:
手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。
每次治疗约20分钟,每周2次,三周为一疗程。
(三)中药外用
根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。
同时可以用科室自制“活血散”、止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。
(四)中药熏洗疗法
按病人辨证分型加减不同方药,具体参考辨证论治。
[基本处方]川芎15g艾叶10g牛膝30g羌活12g
独活12g桂枝18g桑枝25g伸筋草30g
透骨草30g枳壳9g海桐皮30g
[方法]将诸药置于盆中,加水1500~2000ml煎沸20~30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10~15分钟(注意防止烫伤),待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节の运动至药液变凉。
每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。
也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式)等设备进行治疗。
(五)其他疗法
根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。
(六)运动疗法
运动治疗:
以轻微の肌肉活动为主。
包括肌力训练和关节活动度训练。
当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。
由于患者运动时可以控制自己の关节,比较不会引起肌肉痉挛,对关节亦较无伤害。
应鼓励患者在白天进行每小时2~3分钟の肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩。
这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤の可能,而促进了在被动活动时不能被激发の本体感受反射。
医生必须仔细观察患者の耐受性,控制活动量。
如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时,就意味着运动过度,在下次治疗时必须减少运动强度。
1)股四头肌等长收缩功能锻炼:
直腿抬高(约30度),用力将腿伸直,尽可能坚持,双腿交替进行。
每次15~20分钟,每天3~5次。
2)提踵[zhǒng]训练:
扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持20~30秒,双腿交替进行。
每次10~15分钟,每天3~5次。
3)抱膝锻炼:
仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,用双手将膝关节固定15~30秒,然后逐渐伸直。
两腿交替进行。
重复进行30~50次,每天3次。
4)坐位伸膝:
坐在椅子上,逐渐将一条腿の膝关节伸直,并保持直腿姿势,双腿交替进行。
重复练习30~50次,每天3次。
5)跪压法:
跪坐床上,自行向后跪压以增加屈膝角度,感觉小腿稍有麻胀感为止。
每次1~3分钟,每天60次。
(七)护理
1、一般护理
(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复の过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功の例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。
(2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节の活动功能。
疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
(3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
(4)进行必要の锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
(5)病人因体位改变,出现剧烈の疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
(6)病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
(7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2、辨证施护
(1)风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛の变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒の中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
(2)风湿热痹证
予祛风除湿清热の中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
(3)瘀血闭阻证
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上の护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通
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