53个经典病例分析及答案Word文档格式.docx
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血常规Hb129g/L,WBC6.7×
109/L,尿蛋白〔++〕,比重1.016,镜检〔-〕,BUN:
7.0mmol/L,Cr:
113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:
19.6umol/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据〔8分〕
〔一〕诊断
1.高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期〔2级,极高危险组〕
3.肺部感染
〔二〕诊断依据
1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;
左心功能不全〔夜间憋醒,不能
平卧〕;
右心功能不全〔颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿〕;
心脏向两侧扩大,心律不整,心率>
脉率
2.高血压病Ⅲ期〔2级,极高危险组〕二十余年血压高〔170/100mmHg〕;
现在Bp160/100mmHg;
心功能IV级
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断〔5分〕
1.冠心病
2.扩性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
2:
左侧肺炎病例分析
男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。
无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。
病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:
T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
Hb130g/L,WBC11.7?
109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?
109/L,尿常规〔-〕,便常规〔-〕
左侧肺炎〔肺炎球菌性可能性大〕
1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
1.其他类型肺炎:
干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析
男性,65岁,持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
查体:
T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
Hb134g/L,WBC9.6×
109/L,分类:
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,
plt250×
109/L,尿蛋白微量,尿糖〔+〕,尿酮体〔-〕,镜检〔-〕
一、诊断及诊断依据
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期〔1级,极高危险组〕
3.糖尿病2型
〔二〕诊断依据1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现:
憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺内幕小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期〔1级、极高危险组〕,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
7:
胃癌病例分析
男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开场出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按"
胃炎"
进展治疗,稍好转。
近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,查2次大便潜血〔+〕,查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往:
吸烟20年,10支/天,其兄死于"
消化道肿瘤"
.
一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧,移动性浊音〔-〕,肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:
上消化道造影示:
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠局部检查不满意。
〔一〕诊断胃癌
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次〔+〕
1.胃溃疡
2.胃炎
8:
急性前壁心肌梗死病例分析
男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
〔一〕诊断:
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
〔二〕诊断依据:
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史〔危险因素〕
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
10:
肺结核病倒分析
女性,59岁,连续咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后病症不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为"
浸润型肺结核"
,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,病症逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少,二便正常,睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高,连续用过降糖药,无药物过敏史。
T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
血Hb110g/L,WBC4.5?
109/L,N53%,L47%,plt210?
109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白〔-〕,尿糖〔++〕
〔一〕诊断 1.肺结核〔浸润型?
慢性纤维空洞型?
〕
2.糖尿病2型
1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快
2.查体,有低热,两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖〔++〕
1.支气管扩
2.肺脓肿
11:
不稳定性心绞痛〔初发劳力型〕 高血压病3级病例分析
男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
一周前开场在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
1.冠心病:
不稳定性心绞痛〔初发劳力型〕
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期〔3级,极高危险组〕
典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:
心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期〔3级,极高危险组〕血压到达3级,高血压标准〔收缩压≥180 mmHg〕而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
14:
胃溃疡,合并出血病例分析
男性,75岁,连续上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开场无明显诱因连续上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。
2周来加重,纳差,服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。
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