医疗质量安全管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进款Word文件下载.docx
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1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;
□【B】符合“C”,并;
□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
改进措施:
改进成效:
医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。
1.药剂科的分区应当以病人为中心,坚持统一管理及整体性原则,确保其功能与任务的落实。
2.药剂科的面积、布局和流程合理,应当能够保障其正常工作开展的需要;
符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。
开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施,并获得药品监督管理部门的批准文件。
根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确。
1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备,应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的,应当不低于药学专业技术人员总数的10%。
2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育,符合相关规定。
3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。
医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
【C】1.有药品遴选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
3.有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药剂科门统一采购供应。
4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%。
5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。
1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次,无违规采购。
2.定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于10~15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施。
3.采购抗菌药物品种控制在35种〒15%。
1.药品采购规范、储备适宜,无违规采购。
2.采购抗菌药物品种≤35种。
建立药品质量监控体系,有效控制药品质量。
1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理,职责明确。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3.有药品验收相关制度与程序,保证每个环节药品的质量。
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%。
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结,落实整改措施。
1.医院有药品质量监测网络(平台)。
2.库房发出药品质量合格率100%。
有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
1.有药品贮存相关制度,定期对库存药品进行养护和质量检查。
2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
3.有药品效期管理相关制度与处理流程。
效期药品先进先用、近期先用,对过期、不适用药品及时妥善处理,有控制措施和记录。
4.有高危药品目录,各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。
5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置,并作明确标示。
7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理,药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
药库管理由药学专业人员负责,科室或病区备用药品应指定专人管理。
药品管理资料完整、详实,有可追溯措施,如实行条形码管理。
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者。
4.有“特殊管理药品”的应急预案。
1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查,至少每月1次。
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度,并严格实行。
“特殊管理药品”管理各环节措施得当,有持续改进措施,原始记录完整。
对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质量与安全。
1.有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单,有专人负责管理急救药品,并在使用后及时补充,损坏或近效期药品及时报损或更换。
药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查,对存在问题及时整改。
各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式,保障抢救时及时获取。
落实药品调剂制度,遵守药品调剂操作规程,保障药品调剂的准确性。
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。
2.药品调剂时,认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
3.有病房(区)不需要使用的药品定期办理退药的相关规定,对退药进行有效管理,确保质量并有记录。
4.为急诊科及病房应急用药,提供24小时X7天的药学调剂服务。
1.有措施避免药品分装,如需药品分装,应有操作规程、适当的容器,外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。
2.对病房(区)口服制剂药品实行单剂量配发,注射剂按日剂量发药。
职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价,持续改进调剂工作。
有药品召回管理制度。
1.有药品召回管理制度与处置流程。
2.发现假、劣药品时,按规定及时报告有关部门并迅速召回,妥善保存,收集保留所有原始记录。
3.及时追回调剂错误的药品。
4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
1.对假、劣药品及时查明原因,追究相关责任。
2.对调剂错误及时分析原因,有整改措施。
有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析,及时修订相关制度,加强环节管理,保障用药安全。
应建立药品管理信息系统,与医院整体信息系统联网运行。
(可选
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