定点体检医院合作协议书Word格式.docx

定点体检医院合作协议书Word格式.docx

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为了方便甲方客户体检，经甲、乙双方平等协商达成一致，意订立如下协议，双方共同遵守：

一、甲方委托乙方办理地区甲方客户体检事宜。

二、乙方接受甲方的委托，同意作为甲方客户的特约体检医且安排专职体检医师负责甲方客户体检工作。

三、体检医师应严格按照甲方要求对甲方客户进行体检，具如下：

（一）对持有甲方《体检通知书》的每一被检者信息进行详记记录。

二）核对被检者的身份证件及《体检报告书》上所贴被检

查者的近照，保证与《体检通知书》所列明被检者的身份一致。

对证件不

符者或缺乏证件者，医师应当拒绝为其体检，严格杜绝冒名顶替。

（三）按《体检报告书》的健康告知事项要求逐一询问被检者的

健康状况并予以如实记录和签名确认，同时要求被检者亲笔签名确认。

（如

被检者为未成年人，应由其监护人签名；

不会签名者应在相应签名处加盖

右手拇指印。

）

（四）依据甲方《体检通知书》中所列体检项目逐一进行检查，不得随意增减，并在《体检报告书》的对应项目处填写体检结果，在相应签名处签名确认。

（五）根据所有体检项目结果做出综合评价，并签名确认。

四、乙方应本着以服务甲方客户为原则，为客户提供良好的体检服

务工作。

五、乙方必须依据甲方客户的真实体检结果，详细、据实填写《体

检报告书》相关内容及检验报告单，不得做虚假及不实填写，并加盖乙方

专用章。

六、乙方体检医师应避免解答甲方客户和甲方代理制营销员有关核

保决定的问题，不得随意对体检结果与核保决定的关系发表意见。

七、体检费用依照（甲方所在地名称）物价管理部门规定

的收费标准适当下浮，按优惠价格执行（执行协议价格附后）。

八、体检费用结算，选择下列第种方式：

（一）及时结算方式；

（二）分期结算方式：

按（每月I

每季度/每半年）结算一

次，结算日期为;

（三）一次性结算方式：

结

算日期为年月日;

（四）

其它结算方式：

。

体检费用由甲方通过方式向乙方支付，乙方应向甲

方开具正式发票。

九、除甲方《体检通知书》中所列项目的费用由甲方负责支付外，因

甲方代理制营销员及被检者要求增加的相关检查项目费用由当事人自理。

十、乙方所完成的《体检报告书》（包括所有体检检查结果和

报告单原件）随同《体检通知书》，应妥善保管直至由甲方指定人员前往收

取。

乙方应认真填写甲方所提供的体检登记簿，以供甲、乙双方核对。

十A一、如甲方有证据证明乙方体检医师与甲方体检客户恶意串通或存

在利益转移关系，甲方有权立即解除本协议，并可依法追究其法律责任，由

此造成甲方或第三人损失的，乙方应予以赔偿。

十二、乙方应对其出具的体检报告的准确性承担责任。

如出现缺漏项、检查结果误差或错误、体检报告内容篡改等情况，甲方有权不支付相关体检费用，并追究乙方有关法律责任。

十三、乙方应协助甲方查阅、复印甲方保险客户在乙方医院

的就诊病历。

十四、甲方应指导代理制保险营销员配合乙方的工作，不得干扰乙方的正常医务活动。

十五、双方必须共同遵守以下反商业贿赂条款：

（一）甲乙双方均应严格遵守中华人民共和国关于反商业贿赂行为的有关法律法规。

（二）任何一方经办人或其他相关人员均不得索取或接受合同约定外的明扣、暗扣、好处费、现金、有价证券、购物卡、实物、礼品、请吃、旅游等形式的不当利益。

如经发现并核实，将按法律规定处理。

（三）本款所称其他相关人员”是指甲乙双方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。

十六、本协议未尽事宜，双方协商解决。

对甲方或乙方出现的违反本协议各条款约定的违约行为，协议双方先应本着友好协商的原则予以解决；

以协商不能达成一致意见的，通过甲方所在地人民法院诉讼解决。

十七、本协议有效期内，经双方协商一致可以解除协议。

一方申请解除协议的，应提前30日以书面形式通知另一方，本协议自另一方收到解约通知后30日终止。

十八、本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起

生效，有效期—年

乙方（签章）：

授权代表（签字）

年月曰

十九、本协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，共同遵守

甲方（签章）：

授权代表（签字）：

附件:

定点体检医院体检项目价格表

体检项目

体检价格/兀

协议价格/元

备注

普检

尿常规

抽血

静止心电冬

乙肝五项

丙肝抗体测定HCV-Ab

血清酶及同工酶检测

谷丙转氨酶ALT

谷草转氨酶AST

谷氨酰转肽酶GGT

碱性磷酸酶ALP

ALT/AST比值

胆红素代谢

检测

总胆红素T-BIL

直接胆红素DBIL

间接胆红素IBIL

蛋白质代谢功能检测

总蛋白TP

白蛋白ALB

球蛋白GLB

白蛋白/球蛋白A/G

C-反应蛋白CRP

血糖及其代谢

物检测

空腹血糖Glu

糖化血红蛋白HbAlc

血清脂质和脂蛋白检测

总胆固醇CHO

甘油三脂TG

高密度脂蛋白胆固醇HDL

低密度脂蛋白胆固醇LDL

肾小球功能检测

尿素氮BUN

肌酐Cr

肾小球滤过率GFR

内生肌酐清除率Ccr

腹部黑白B超（肝、胆、脾、肾、胰、前列腺）

妇科黑白B超（子宫、附件）

宫颈涂片

甲胎蛋白AFP

血常规

癌胚抗原CEA

尿酸UA

胸片

肺功能

超声心动

人类获得性免疫缺陷病毒抗体HIV

前列腺特异性抗原’PSA

红细胞沉降率ESR

甲状腺全套TT3FT3TT4FT4TSH

平板运动心电图

胸透

红外乳透

眼底检查

说明：

定点体检医院体检价格按牌价折执行（包括未列明体检项目）。