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心肌疾病
小结
45
40
10
理论祥讲、互动
简述、互动
总结
学生出勤情况
作业、预习情况
课后分析
教学步骤及主要内容
备注
三心肌梗塞
(一)概述
急性心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭塞,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
临床上出现突发胸痛、急性循环功能障碍、坏死心肌的
全身性反应等症候以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性的心电图动态改变。
(二)病因最常见的病因:
冠状动脉粥样硬化
诱因:
多在饱餐(尤脂肪餐)、用力大便时发生
(三)临床表现
1、先兆症状:
约1/2~2/3的患者在起病前1~2日至1~2周或更长时间有先兆表现。
其中最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型;
或既往无心绞痛,突然出现心绞痛,且发作频繁、程度较重、持续时间较长。
2、症状
(1)疼痛
为最早出现最突出的症状。
其性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,常呈难以忍受的压榨、窒息,甚至伴濒死感,常有大汗及烦躁不安,持续时间可长达1~2小时至10小时余,或时重时轻达数天之久。
用硝酸甘油无效,需用麻醉性镇痛药才能减轻。
疼痛部位多在胸骨后,且范围较广,常波及整个心前区,约10%的病例波及剑突下及上腹部,可放射到左前肢、颈、背部,偶尔到下颌、咽部等处。
(2)心律失常
极常见,约75-95%的病人伴有心律失常,多见于起病1-2周内,而以24小时内为最多见,为急性期引起死亡的主要原因之一。
严重的心律失常是室性异位心律(包括频发性室性早搏、阵发性室性心动过速和心室颤动),在发病后24小时内最易出现。
频发的(每分钟>5次)、多源性的、成对出现的,或R波落在T波上的室性早搏可能为心室颤动的先兆。
(3)心力衰竭
主要是急性左心室衰竭,为大面积心肌梗塞后收缩力减弱所致,可出现呼吸困难、咳嗽、烦躁及紫绀等症状。
严重时两肺满布湿啰音,形成肺水肿,进一步可导致右心衰竭。
右心室心肌梗塞可一开始就出现右心衰竭。
(4)低血压和休克
疼痛剧烈时常伴有血压下降,未必是休克。
但如疼痛缓解后,收缩压仍低于80mmHg,伴有血流灌注不足的表现,如烦躁不安,脸色苍白,皮肤湿冷,大汗淋漓,脉搏细快,尿量减少(每小时<20ml),神志恍惚甚至昏厥时,则常为心源性休克,系因心肌广泛性坏死,心输出量急剧下降所致。
(5)消化道症状
疼痛剧烈时常伴有明显的恶心、呕吐及上腹胀痛,肠胀气、重症者可发生呃逆,多见于下壁心肌梗塞。
(6)全身症状
有发热(体温一般在38℃左右,很少超过39℃),心动过速,白细胞增高,血沉增快等。
常可听到第四心音、奔马律、心律失常等。
如心尖部闻及收缩期杂音,多为乳头肌功能紊乱所致。
3、体征:
心脏浊音界可轻度至中度增大,心率多增快,少数也可减慢,第一心音减弱,第二心音逆分裂,第四心音及舒张期奔马律等。
若心尖区出现收缩期杂音,则多为乳头肌功能不全所致。
少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音。
(四)并发症:
最常见的三大并发症为心律失常、心力衰竭及心源性休克,已在临床表现中论述。
其次,还可见到乳头肌功能失调、室壁膨胀瘤、动脉栓塞、心肌梗塞后综合征等。
(五)实验室和其他检查
1、血象和血沉
白细胞于发病次日升高,中性粒细胞增至0.75~0.90,通常持续3~7天。
血沉一般在数日后开始增快,持续2~3周,多能反映坏死组织的吸收过程。
2、血清酶
测定坏死心肌组织释放到血清中的酶有诊断意义。
目前常测定:
天门冬氨酸转氨酶(AST)即谷草转氨酶(GOT)、肌酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)。
酶的升高程度大致同心肌梗塞的范围成正比。
特异性较高的酶有CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1,尤以前者更具心肌特异性,因为心肌是唯一含有实在水平CPK-MB的组织。
其增高程度可准确反映心肌梗死的范围。
3、心电图检查
急性心肌梗搴的心电图检查常有特征性改变,在面向梗塞区的导联上可以出现:
①ST段明显抬高,呈弓背向上的单向曲线,在发病后数小时到10余小时出现,于数天内恢复,反映了心肌的急性损伤;
②深而宽的异常Q波或QS波,于24~48小时内出现,反映了心肌坏死;
③T波倒置,反映了心肌缺血,随着ST段抬高的恢复,T波逐渐倒置,由浅至深,以后数周或数年倒置的T波才可逐渐转为正常
(六)诊断和鉴别诊断
1.诊断
根据典型临床表现,特征性的心电图改变和血清酶变化,一般不难作出急性心肌梗死的诊断。
2.鉴别诊断
主要与心绞痛鉴别。
可通过临床表现、心电图、血清酶等相鉴别。
(七)治疗
Ø
治疗原则保护和维持心脏功能,改善心肌血液供应,挽救濒死心肌,缩小心肌梗塞范围,及处理并发症防止猝死。
院前急救
住院治疗
1、一般治疗与监护
(1)应密切观察病情变化。
在急性心肌梗塞发病后24-48小时内
尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况,并应进行心电图监测。
必要时还需监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。
(2)休息:
完全卧床休息两周左右。
给予镇静剂如地西泮(安定)、苯巴比妥等解除患者的焦虑、紧张。
加强护理。
卧床休息2周。
(3)吸氧:
在发病初期给予3L~5L/分的氧流量,以鼻导管吸入,
有利于提高氧张力,改善心肌缺氧,减轻疼痛,并有助于缩小心肌坏死范围。
(4)加强生活护理 饮食不宜过饱,少量多餐。
保持大便通畅,避
免用力,便秘者可给缓泻剂。
2、监测
在冠心病监护病房进行心电图、血压和呼吸监测,以便及时处理各种并发症
3、止痛:
剧烈疼痛常使患者极度不安,甚至发生休克、严重心律失常、心脏破裂等,故应尽快止痛。
可选用吗啡5mg~10mg或度冷丁50mg~75mg皮下或肌内注射,必要时1~2小时后重复1次。
4、消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。
特别要警惕室性早搏演变为室性心动过速或心室颤动的可能。
室性早搏或室性心动过速 应立即用利多卡因50-100mg静脉滴注,室性心动过速可采用同步直流电复律,发生室颤时,应立即进行同步直流电除颤。
5、治疗心力衰竭
严格休息、镇痛或吸氧外,主要是控制左心衰竭,对伴有轻、中度心力衰竭者可予利尿剂和血管扩张剂治疗。
在急性心肌梗死最初24~48小时内宜尽量避免使用洋地黄类强心甙。
右心室梗塞病人应慎用利尿剂。
6、控制休克
低血压或轻型休克者,如无肺淤血和心律失常的证据,可适当补充血容量。
补充血容量后血压仍偏低和较重的休克,则宜酌情使用血管活性药物,如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等。
7、溶栓疗法
处于坏死区边缘濒危状态的急性缺血心肌,如在发病最初4~6小时给予溶栓治疗,尚有可能得到挽救而恢复,以缩小或限制心肌梗死的范围。
目前多用尿激酶(1万u~2万u/kg)加入100ml生理盐水中,30~60分内滴完。
8、极化液疗法
以10%氯化钾15ml,普通胰岛素8u~10u,10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日1~2次,7~14日为一疗程。
心脏瓣膜病
一、概述
•心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。
二尖瓣最常见,其次是主动脉瓣。
•主要累及40岁以下人群,是我国常见的心脏病之一。
二、二尖瓣狭窄
(一)病因与病理三分之二为女性,50%为风湿性,常见二尖瓣,其次主动脉瓣,而两者合并者占40%。
病理上分为隔膜型和漏斗型。
(二)病理生理1.左房压力增高,2.肺循环阻力和肺动脉压力增高,3.肺动脉高压与右心室负荷增加,4.右心室功能。
(三)临床表现
1、症状:
(1)呼吸困难:
为最常见的症状。
劳力性呼吸困难,端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难,甚至发生急性肺水肿。
(2)咯血;
①突然咯大量鲜血,粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。
②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰,或带血丝痰;
③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。
(3)咳嗽;
常见,尤其在冬季明显,有的患者在平卧时干咳,可能与支
气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关
(4)声嘶。
较少见
2、体征:
(1)二尖瓣面容;
(2)心尖部舒张期杂音(特征性);
(3)第一心音(S1)亢进;
(4)二尖瓣开放拍击音(开瓣音);
(5)第二心音(S2)亢进伴分裂;
(6)GrahamSteell杂音(肺动脉瓣区);
(7)三尖瓣区收缩期杂音;
(8)震颤。
(四)实验室和其他检查
1、X线:
“梨型心脏”;
2、ECG:
二尖瓣型“P”波;
3、UCG:
是最可靠的方法,而且可判断瓣膜厚度、狭窄程度、钙化情况、房室大小瓣膜活动情况等。
4、心导管检查:
了解跨瓣压差及肺动脉压、PCWP等。
(五)诊断与鉴别诊断
1、诊断要点:
病史、临床症状与体征、X线、UCG等。
2、鉴别诊断:
(1)先天性心脏病;
(2)左房黏液瘤;
(3)Austin-Flint杂音(重度主动脉关闭不全);
(六)并发症
充血性心力衰竭、心律失常、栓塞、亚急性心内膜炎
肺部感染、急性肺水肿
(七)治疗
1、一般治疗
2、并发症处理
3、介入治疗:
经皮二尖瓣球囊扩张成形术。
4、手术治疗:
二、二尖瓣关闭不全
(一)病因:
慢性:
风湿、二尖瓣脱垂、冠心病、腱索断裂、退行性改变、心内膜炎、左室扩大和畸形等。
急性:
腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗塞、创伤、人工瓣膜损害。
(二)病理生理
1、症状:
急性二尖瓣关闭不全时症状明显,呼吸困难也较重、甚至出现急性肺水肿或心源性休克;
慢性者可长时间代偿而无明显症状,只有严重返流时才出现劳力性呼吸困难。
2、体征:
(1)心尖搏动呈抬举性,向左下移位
(2)S1减弱、第二心音分裂
(3)典型杂音:
心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音,向左腋下和左肩胛下区传导
(4)二尖瓣脱垂时可出现喀喇音。
(四)实验室与其他检查
左房、左室增大;
左室高电压、肥厚与劳损,非特异性ST-T改变;
是诊断二尖瓣关闭不全的可靠方法;
4、放射性核素心室造影:
返流量;
5、左心室造影:
判断其返流量。
(五)诊断与鉴别诊断
1、诊断:
诊断要点
(1)病因诊断
(2)病理解剖诊断:
依据—杂音、X线、超声心动图具有特异的诊断价值
三尖瓣关闭不全;
室间隔缺损;
主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄;
(六)并发症:
与二尖瓣狭窄相似,但心内膜炎发生率高,栓塞发生率低
(七)治
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