儿科典型病案分析 2Word下载.docx

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体格检查

1.结果：

T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×

lcm，稍凹陷；

头发稀少，干枯；

双肺呼吸音清晰。

心音有力，无杂音；

腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。

肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。

2.体检分析：

（1）本病特点：

生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。

皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。

.应考虑营养不良。

（2）本病例的阳性体征：

消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。

.

辅助检查

实验室检查：

血常规：

WBC5.2×

10９/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；

大便常规：

黄色稀便；

血生化：

ALT55.2IU/L，AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBDH2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；

肾功能正常；

血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；

空腹血糖3.5mmol/L；

乙肝两对半：

阴性。

2.辅助检查分析：

患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；

血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；

总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；

血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

蛋白质-能量营养不良

2.诊断依据：

（1）生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。

（2）明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<

0.4cm。

（3）有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。

（4）喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。

（5）伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。

3.鉴别诊断：

（1）慢性感染：

丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.

（2）营养性贫血：

缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；

常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。

4.营养不良的分度标准

（1）临床分度标准：

分度体重低于正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌张力精神状态皮肤弹性

I度15～25％0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常

II度25～40％<

0.4cm明显减低，肌肉松弛不稳定，易疲乏较差

III度>

40％消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差

（２）分型标准：

1）体重低下（underweight）：

小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；

低于中位数减3个标准差为重度。

此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。

2）生长迟缓（stunting）：

小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；

此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

3）消瘦（wasting）：

小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；

此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。

该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。

治疗

治疗原则：

采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。

祛除病因，治疗继发性疾病。

病例二　维生素Ｄ缺乏性佝偻病

张×

，男，8个月。

睡眠欠佳易惊两月余。

患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。

出生5个月后反复腹泻3次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。

足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。

母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。

（1）6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。

①男婴，8个月，夜惊。

②未及时添加辅食及正规服用维生素D。

③缺乏日照。

④有反复腹泻史。

应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。

T36.8℃,，P116次／分，R28次／分，身长70cm，体重8.5kg，头围44cm。

神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙；

前囟2.5cm×

2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；

胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常；

腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及；

无手镯及脚镯征。

（1）无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；

囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。

（2）阳性体征：

枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。

⑴实验室检查：

WBC10.8×

109/L,、N0.30、L0.69，Hb128g/L；

肝肾功能正常，血电解质Ca+21.97mmol/L,，Phos1.0mmol/L,，ALP97IU/L,，K+3.9mmol/L,，Na+140mmol/L,，Cl－　10lmmol/L。

（2）X线检查：

腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。

血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。

维生素D缺乏性佝偻病

2.诊断依据：

（1）8个月为佝偻病的好发年龄。

（2）临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。

（3）体检：

前囟大，方颅，出牙迟等体征。

（4）X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。

3.鉴别诊断：

（1）先天性甲状腺功能减低症：

生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；

但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。

该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。

（2）软骨发育不良：

是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性改变可鉴别。

患儿与之不符。

（3）脑积水：

头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅CT及B超可确诊。

该患儿可排除。

（4）低血磷性抗维生素D佝偻病：

为性连锁遗传病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。

患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。

（5）远端肾小管酸中毒：

远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。

该患儿电解质正常，暂不考虑。

（6）维生素D依赖性佝偻病：

常染色体隐性遗传，分两型：

I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-（OH）2D3受体缺陷；

两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显着降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。

该患儿表现与之不符。

（7）肾性佝偻病：

肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：

高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。

随年龄增长，症状明显，矮小。

患儿无肾脏疾病，不考虑。

采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形。

病例三　新生儿肺透明膜病

李×

之子，9小时。

呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。

患儿系第1胎第1产，孕32周，出生体重1600克，出生时1分钟Apgar评分9分，出生后5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。

（1）关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。

（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：

应从下列几个方面进行鉴别：

①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。

②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。

（3）病史特点为：

①男婴，出生后9小时，早产儿，胎龄32周。

②母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。

③出生时正常，出生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。

T36.2℃，P162次／分，R74次／分，体重1.5kg。

早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟；

皮肤黏膜无黄染、出血点；

前囟平、2cm×

2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；

呼吸急促：

74次／分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；

心率162次／分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音；

腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；

颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。

2.体检分析：

（1）查体特点为：

①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。

②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。

③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

（2）阳性体征主要表现为：

早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。

（1）实验室检查：

血常规WBC9.5×

109/L,、N0.48,、L0.52,，Hb161g／L；

尿常规、大便常规无异常；

肝肾功能正常；

血电解质K十、Na+、C1