复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书Word下载.docx

复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书Word下载.docx

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日月

章年

签須

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说明：

1、申请人必须为课题负责人。

2、课题性质注明基金资助名称和编号。

3、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。

3、动物等级分为清洁级和普通级。

4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。

复旦大学附属中山医院动物实验有毒有害器材、试剂

使用申请表

申请日期：

年月曰

申请人姓名

申请人单位

联系人姓名

联系人电话

课题名称

课题性质

实验人员

职称

实验动物上岗证号

有毒有害品使用培训

联系电话

有毒有害器材、试剂使用情况

来源/型号

来源/批号

危害性

使用数量

计划使用日期年月日计划结束日期年月日

有毒有害器材、试剂使用概述（包括使用目的、使用必要性、使用方法、防护方法、结束后废弃物处理方法，泄露可能造成的危害及对策。

）

1.有毒有害器材、试剂使用的必要性，能否用其它器材，试剂或方法替代进行实验。

2.表中所填申请人资格和所用有毒有害器材、试剂来源质量是否合格。

3.实验中的防护措施、废弃物处理方法是否合理可行，是否完备。

4.可能泄露的对策是否合理可行，是否完备。

医院实验动物管理委员会意见

签章

年月日

1、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细胞,血清等），放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。

2、申请人必须为课题负责人。

3、课题性质注明基金资助名称和编号。

4、必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。

5、注明实验人员是否经过相应的有毒有害器材、试剂使用培训及时间。

复旦大学附属中山医院动物中心使用协议书

课题负责人

课题负责人单位

姓名

动物来源

品种品系

等级

规格

数量

雌（只）

雄（只）

饲养设施

笼位数

进驻日期年月日

计划结束日期年月日

计划使用日期年月日

:

实验概述（包括：

实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等）

备注（其它特殊要求）

预计费用

元

预付定金元

付费方式

发票抬头

课题负责人签章

动物中心主任签章

财务签章

1、课题负责人为经费提供者。

4、动物等级分为清洁级和普通级。

动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1

周，体重上下浮动5%。

5、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；

IVC和屏障系统，要求动物为清洁级。

6、根据大鼠每笼最多5只，小鼠每笼最多15只，豚鼠每笼最多3只，兔和犬每笼1只及实验分组情况计算所需笼数。

7、有毒有害器材、试剂包括生物制品（如天然或基因修饰病原体，活载体，细

胞,血清等），放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质，易燃易爆化学品等，以及包含上述物质的器材。

8、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金

复旦大学附属中山医院实验动物订购申请表

年

月日

实验动物上岗证编号

已付定金（元）

数量

预计单价

预计总费用

要求进驻日期

年月

日

是否同意动物中心代为验收动物：

是

否

月

说明:

1、申请人可为参与实验人员，课题负责人为经费提供者。

2、课题性质注明基金资助名称和编号。

3、动物等级分为清洁级和普通级。

4、动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。

5、预计总费用应包含动物包装费和运输费。

通常每个可装15只小鼠的包装箱

15元，可装20只大鼠的包装箱45元，每次运输费30元。

此项费用在动物实

验费用结算时多退少补。

6、进驻日期为实验人员希望动物进入中心的日期，至少在申请日期前一周

复旦大学附属中山医院动物实验费用结算单

动物品种

动物数量

饲养

设施

饲养单价

（元/只天）

进驻

日期

结束

饲养费用

（元）

实验人

签名

饲养人

服务项目

服务次数

服务时间

单次费用

1总费用

实验人签名

完成人签名

总费用

已付金额

欠付金额元

1、课题负责人为经费提供者。

2、课题性质注明基金资助名称和编号

3、饲养设施分为开放系统，要求动物为普通级；

IVC和屏障系统，要求动物为

清洁级

4、不同服务项目可能以次计费或以时间长短计费。

实验人指本课题的实验人员，

完成人指动物中心提供实验服务人员。

5、付费方式为银行转帐，院内转帐或现金。

外来参观人员进入动物中心申请

参观人员姓名：

单位或部门：

事由：

陪同人员：

陪同人员单位或部门：

进入区域：

□屏障区域□IVC系统□普通区域

参观时间：

年月日时至时

动物中心主任意见：

签名：

日期：

年月日

外来实验人员进入动物中心申请

姓名：

动物中心主任意见: