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2、气体交换受损
[相关因素]血流改变。
呼吸道梗阻。
毛细血管--肺泡膜改变。
[主要表现]呼吸浅快,气促紫绀明显。
[护理目标]气体交换理想,紫绀减退。
[护理措施]高流量吸氧。
有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻,如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。
观察氧疗效果,若紫绀不减通,血气分析结果不正常,做好上呼吸机的准备。
[重点评价]呼吸节律、频率。
紫绀是否减轻。
3、恐惧/焦虑
[相关因素]呼吸困难。
对死亡的恐惧。
陌生的环境和医疗设备。
[主要表现]不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。
[护理措施]对医疗设施及治疗护理步骤,作用等作解释。
集中检查和治疗、护理,尽量少打扰病人。
态度和蔼,耐心回答病人及家属的问题,加强巡视,及时解决病人的需要。
遵医嘱给予镇静药,保证其休息。
允许病人说出内心感受并作出回应。
[重点评价]病人情绪是否稳定,是否能平静地接受治疗、护理。
心包疾病病人标准护理计划
常见护理问题有:
②疼痛/不适;
③气体交换受损;
④潜在并发症--休克。
一、心输出量减少
[相关因素]心包渗液增加。
心包缩窄。
[主要表现]血压(尤其是收缩压)下降,脉搏细数或奇脉,肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。
[护理目标]保持足够心输出量,表现为血压正常,外周脉搏有力,皮肤温暖。
[护理措施]
观察生命体征,注意有无血压下降,脉搏增快等先兆。
遵医嘱给药,观察药效及副作用。
准确记录出入水量。
控制输液速度。
给予病人适当体位,减轻心脏负荷。
吸氧。
减少活动,协助生活护理。
[重点评价]生命体征是否平稳。
肢端皮肤的温度、颜色。
二、疼痛/不适
[相关因素]炎症。
心包穿刺检查。
肝脏瘀血。
[主要表现]感染性心包炎:
心前区疼痛(心包穿刺处疼痛)。
缩窄性心包炎:
肝区疼痛。
[护理目标]心包穿刺处无感染。
病人主诉疼痛缓解或次数减少。
观察疼痛的性质,部位及持续时间,区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。
维持病人舒适体位,鼓励卧床休息,抬高床头,这样有助于减轻心脏负荷,减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。
遵医嘱给予止痛药,评价疗效。
病人咳嗽时,保护心包穿刺处,减轻咳嗽导致心前区疼痛。
指导病人采取放松技术,如转移注意力、作深呼吸。
疼痛剧烈时及时报告医生,检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。
[重点评价]
疼痛的性质、程度,有无缓解或改变。
三、气体交换受损
[相关因素]心脏压塞。
肺瘀血或肺、支气管受压。
[主要表现]
端坐呼吸,呼吸浅快伴紫绀。
[护理目标]保持理想的气体交换。
[护理措施]吸氧,鼻导管保持通畅。
给予舒适体位,抬高床头,半坐位。
遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。
保持室内空气新鲜,开窗通风,注意保暖。
加强巡视,安慰病人,以缓解病人紧张、恐惧的情绪。
指导病人有效呼吸技巧,学会腹式深呼吸。
[重点评价]呼吸节律、频率,紫绀是否减退。
四、潜在并发症--休克
[主要表现]动脉收缩压下降,脉压减小,脉搏细数或奇脉,病人情绪紧张,躁动,皮肤湿冷。
[护理目标]及早发现心脏压塞征兆,预防休克发生。
[护理措施]维持静脉通路,保证输液通畅,使用留置针。
准备血管活性药物,遵医嘱给药,密切观察药物疗效。
监测生命体征及神志变化,注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。
加强巡视,安慰病人及家属,缓解紧张恐惧情绪,给予安全感。
做好心包穿刺引流的准备,协助医生做好心包穿刺术。
如行穿刺引流,保持引流通畅,做好引流的护理。
[重点评价]病人的血压、脉搏、神志是否正常。
病毒性心肌炎病人标准护理计划
常见的护理问题有:
①活动无耐力;
②知识缺乏;
③焦虑。
1、活动无耐力
[相关因素]虚弱/疲劳。
缺乏动机/沮丧忧郁。
[主要表现]体力不支。
活动减少。
[护理目标]病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。
病人能积极配合身体活动计划。
病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。
[护理措施]心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。
进行必要的解释和鼓励,解除心理紧张和顾虑,使病人能积极配合治疗和得到充分休息。
不要过量限制活动,与病人共同制定每日活动计划,并监督病人活动计划的实施。
下床活动前为病人做好活动准备,并为其自理活动提供方便,如抬高床头,使病人便于起身下床;
把障碍物从走动的区域移开,以提供病人安全的活动场所。
活动期间密切观察生命体征变化,必要时给予氧气吸入。
不断激发病人活动的兴趣和信心。
[重点评价]病人活动耐力增加的程度。
活动期间心率,心律的变化。
二、知识缺乏
[相关因素]缺乏学习动机。
未接受过有关教育。
[主要表现]对疾病过程缺少认识。
对疾病的治疗、康复缺乏了解。
[护理目标]病人了解心肌炎疾病过程。
能够叙述与心肌炎有关的危险因素。
能够途述影响康复的因素。
[护理措施]鼓励病人提问,针对病人的顾虑给予解释或指导。
讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素,并逐条进行宣教。
对所用药物进行详细指导。
针对问题选择教育计划,并提供适合病人所需的学习资料。
定期复查。
告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。
[重点评价]病人对本病的了解程度。
对疾病和未来生活方式的顾虑。
3、焦虑
[相关因素]症状持续存在。
住院治疗对工作和学习影响。
增加家庭负担。
对预后不了解。
[主要表现]郁闷、心情沮丧。
烦躁、无安全感。
[护理目标]病人能够承认有焦虑存在。
病人自诉心理上舒适程度增加。
病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。
倾听病人的倾诉,给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问,提供指导。
创造轻松和谐的气氛,各项护理操作细致、耐心,给病人安全感。
寻求合适的支持系统:
建议单位领导或同事给予关心。
鼓励家属成员对病人进行安慰。
处理好病人之间的关系,增加休息、活动的协调性。
指导病人使用放松技术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松,练气功、听音乐等。
介绍治疗成功的病例,树立病人康复的信心。
[重点评价]焦虑的程度,主动采取的应对机制是否有效。
心理上的舒适程度。
原发性心肌病病人标准护理计划
常见护理问题包括:
①心输出血量减少;
③舒适程度改变:
心绞痛④营养失调:
低于机体需要量。
⑤有猝死的危险。
⑥有感染的危险。
[相关因素]心肌收缩期泵功能障碍。
心肌肥厚,心脏舒张期顺应性下降。
心脏瓣膜关闭不全。
[主要表现]组织灌流量充足:
脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。
[护理目标]组织灌流量充足。
保证病人充足睡眠、休息,限制探视,促进病人躯体和心理的恢复。
观察病情,监测血压及血流动力学参数变化,注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现,如有异常,马上报告。
遵医嘱记录出入水量。
遵医嘱给予强心、利尿药物,并观察疗效。
逐渐增加病人活动量,尽量满足生活需要。
[重点评价]生命体征是否平稳,如血压、脉搏。
肢端是否温暖。
[相关因素]充血性心力衰竭。
肺水肿。
[主要表现]气促、咳嗽,呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难,发绀。
[护理目标]呼吸平稳,紫绀消退。
[护理措施]遵医嘱吸氧,保持鼻导管通畅。
抬高床头30度-60度,采取半坐位或端坐位利于呼吸。
保持病房安静,安慰病人以增加安全感。
指导病人有效呼吸技巧,如腹式呼吸、用膈肌呼吸。
病人衣着应宽松易脱穿,以不妨碍胸廓运动。
[重点评价]呼吸节律、深浅。
紫绀、气促等症状是否减退。
三、舒适度改变:
心绞痛
[相关因素]心脏扩大、心脏泵血功能障碍,心肌肥厚需血量大,耐冠脉供血相对不足。
[主要表现]胸骨后疼痛,可放射到心前区及左上肢。
[护理目标]病人主诉心绞痛发作次数减少。
病人能运用有效方法缓解心绞痛。
胸痛发作时立即停止活动,卧床休息。
立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛(肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用)。
安慰病人,消除其紧张情绪。
观察胸痛的性质、部位有无变化;
如果胸痛无缓解作全导ECG,必要时予持续心电监护;
心电图如有异常立即报告。
指导病人避免诱发因素,长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。
[重点评价]胸痛发作时间长短、性质、部位。
药物疗效。
四、营养失调:
低于机体需要量
[相关因素]充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低,食欲下降。
[主要表现]纳差,体重下降,皮肤弹性差,大便不畅。
[护理目标]病人营养状况改善,体重增加。
[护理措施]记录病人进食情况。
每周称1次体重。
与医生一起制定饮食计划,保证病人热量需要。
允许病人选择自己爱吃的食品,鼓励家属从家中带来可口食物。
提供舒适、清洁、安静的就餐环境,在床旁鼓励进食。
保持口腔清洁,饮后漱口以增进食欲。
防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入,提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。
进食少者,遵医嘱补液。
向病人解释营养失调会加重心脏病情,如低钾致心律失常。
病人恶心、呕吐,遵医给予护胃止呕药物。
食欲是否好转,体重、皮肤状况。
五、有猝死的危险
[相关因素]室性心律失常。
栓塞。
心力衰竭。
[主要表现]意识丧失,大动脉搏动消失,呼吸、心跳停止。
[护理目标]预防及缓解心力衰竭。
生命体征保持平稳。
注意休息、避免劳累,保持情绪平稳,防止诱发心衰。
遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物,剂量要准确;
观察生命体征,必要时给予心电监护,及时给予抗心律失常药物。
备好抢救药物。
指导家属有关心肺复苏的知识,因本病合并心律失常是猝死的常见原因,掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。
[重点评价]有无心衰发作。
心律失常及生命体征。
有感染的危险
[相关因素]营养不良。
机体抵抗力下降。
长期卧床,缺乏保健锻炼。
[主要表现]发热。
[护理目标]体温正常,外周血象白细胞计数不升高。
改善病人营养状况,提高机体抵抗力。
严格无菌操作,防止医院感染。
对于长期使用抗生病人做好口腔护
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