医疗机构执业范围变更审批Word下载.docx

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①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；

②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。

（3）变更法定代表人、主要负责人

①医院变更申明；

②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）；

③新法定代表人任职证明（详见附表3）；

④新法定代表人履历表（详见附表4）；

⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。

（4）变更诊疗科目

①新增科室建筑布局平面图；

②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；

③新增科室设备清单；

④新增科室执业医师、护士花名册；

⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；

《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件；

⑥成都市行政审批技术专家组评审意见；

⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。

（5）增加床位

①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；

②医、护、技人员花名册；

③重要仪器、设备清单；

④医疗质量相关管理制度目录；

⑤污水、污物处置情况说明；

⑥供应室处置能力的情况说明；

⑦成都市行政审批技术专家组评审意见。

（6）变更注册资金

医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料（原件，详见附表6）。

（五）前置条件

医疗机构上一周期校验合格。

（六）表格下载

附表1：

批准文号：

字（）第号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

（医疗机构代码）

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

注册资金

固定

资金

（资本）

流动

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

备注

（核准变更登记事项）

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

核准变更后登记事项

法定代表人（主要负责人）

注册资金（资本）

床位（牙椅）

主审人

主管领

导意见

局长

核批

附表2：

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

院长

人事关系所在单位

电

话

工作单位地址

电

家庭住址

签

字

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

附表3：

医疗机构法定代表人任职证明

__卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4：

法定代表人（负责人）履历表

曾用名

性别

贴

相

片

处

出生年月

文化程度

政治面貌

民族

籍贯

省市县（区）

现任职务

技术职称

年月日至年月日

在何地何单位工作

任何职

附表5：

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业

□05.99其他

□03.内科

□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科

□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业

□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业

□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业

□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业

□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业

□03.07内分泌专业□06.99其他

□03.08免疫学专业

□03.09变态反应专业□07.儿科

□03.10老年病专业□07.01新生儿专业

□03.99其他□07.02小儿传染病专业

□07.03小儿消化专业

□04.外科□07.04小儿呼吸专业

□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业

□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业

□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业

□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业

□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业

□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业

□04.08整形外科专业□07.99其他

□04.99其他

□08.小儿外科

□08.01小儿普通外科专业

□05.妇产科□08.02小儿骨科专业

□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业

□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业

□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科

□08.99其他

□15.精神科

□09.儿童保健科□15.01精神病专业

□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业

□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业

□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业

□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业

□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业

□09.99其他□15.07司法精神专业

□15.99其他

□10.眼科

□16.传染科

□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业

□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业

□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业

□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业

□11.99其他□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□12.口腔科□16.99其他

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业□18.地方病科

□12.05口腔预防保健专业

□12.99其他□19.肿瘤科

□13.皮肤科□20.急诊医学科

□13.01皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科

□13.99其他

□22.运动医学科

□23.职业病科□32.09介入放射学专业

□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业

□23.02尘肺专业□32.99其他

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业□50.中医科

□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业

□23.99其他□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□24.临终关怀科□50.04儿科专业

□50.05皮肤科专业

□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□26.麻醉科□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□30.医学检验科□50.10骨伤科专业

□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业

□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业

□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业

□30.99其他□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□31.病理科□50.17预防保健科专业

□50.99其他

□32.医学影像科

□32.01X线诊断科专业□51.民族医学