急诊科护理记录书写样例.docx
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急诊科护理记录书写样例.docx
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急诊科护理记录书写样例
护理文书书写对象:
凡是诊断尚未明确的病人(如:
腹痛XX)、高热病人(如:
高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求:
一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生
命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,(T
PRBPSO
2)女U08:
OOTPRBPSO
2,护送患者行x线拍片或B超等检查,08:
30TPRBPSO
2,患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱…”
护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P、HR,经处理后是否转律(包括别的心律失常病人)都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人:
观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相矢检查、相矢治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人:
记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生
肌力及肌张力的区别:
肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。
说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级:
0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力
I级肌肉有主动收缩力,但不能带动矢节活动【可见肌肉轻微收缩】
n级可以带动矢节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】
皿级能对抗地心引力做主动矢节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面IV级能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
v级正常肌力【肌力正常,运动自如】
留观病人八知道:
①姓名②诊断③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防措施
洗胃:
洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:
08:
00遵医嘱给予洗胃,08:
30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml洗胃,洗出什么颜色
灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力皿级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升/分,建立静脉通道,心电监护等处理。
外伤:
(前额部挫伤)主诉:
车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟
患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存
在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升/分,建立青争脉通道。
颅脑外伤:
主诉:
骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30分钟
患者神志清楚,右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3x3x8cm,3,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,(因太少无法测量)立即予包扎止血,建立静脉通道。
慢性肺源性心脏病:
主诉:
反复咳嗽、咳痰再发加重10小时
患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绡,桶状胸,胸廓左侧较右侧
饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升/分,遵医嘱予NS100ml+氨茶碱
0.25g静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:
主诉:
呼吸困难3小时
患者神志清楚,急性病容,口唇紫绡,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升/分,心电监护,建立静脉通道等以上处理。
冠心病:
主诉:
头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐
患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧3升/分,建立青争脉通道。
慢性支气管炎加重期:
患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绡,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧
张,下肢水肿(轻、中、重),既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧2升/分,建立静脉通道。
向家属讲解疾病的危重,家属表示理解,并以签字为证(一般拒绝住院或转上级医院时要签字),生命体征汇报医生,嘱继续观察。
高热抽搐:
主诉:
家属发现患儿发热39C约10分钟,抽搐3-5分钟
患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径
2.5mm,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绡,立即遵医嘱予面罩给氧6升/分,建立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS100ml+赖氨匹林
0.45go1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。
上消化道大出血:
患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反
跳痛(观察有无腹膜刺激征),既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道,心电监护等以上处理,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察。
冠心病、脑梗:
主诉:
右侧肢体无力,气促半天
患者意识丧失,全身皮肤紫绡、湿冷,双侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左侧大鱼
际肌有一2x3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线。
遵医嘱予静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量450ml,呼吸12次/分,呼吸比,氧浓度40%,几点钟遵医嘱予…静推,几点钟遵医嘱予静推。
几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。
…几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,
心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。
猝死抢救记录:
患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散大到边缘,直径5mm,对光反射消失,全身冰冷,大动脉搏动未触及,无自主呼吸。
就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸
痰,使用呼吸机sime辅助控制通气,参数调节如下:
0.4LF:
14次份PEEP:
5cmH
2OPSV:
13emH
2OFiO
2:
85%SaO
2波动在50%~60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg静推…(一系列抢救药品的应用)患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,(抢救30分钟),患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡。
猝死XX:
陪人代诉:
XX患者不应约20分钟,送入我院
07:
55生命体征(
0、0、
0'0)患者意识丧失,全身皮肤重度发绡,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停
止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线。
几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管。
几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量ml,呼吸次/分,呼吸比,氧浓度%,几点钟,吸痰1次,吸岀黄色洋液约20ml,几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。
几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推。
…几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。
昏迷xx:
旁人代诉:
患者昏倒在地约5分钟
患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绡,四肢冰冷,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救一
昏迷xx:
陪人代诉:
0.33mg6:
45pmxx
0.1875仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无,无角膜反射6:
46pm肾上腺素
0.5mg6:
50pmxx
0.1875肾上腺素
0.5mg6:
54pm肾上腺素
0.5mg异丙肾上腺素
0.5mg胸夕卜持续按压至7:
05pm仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡•。
患者李XX,女,岁,X主因“心悸,咳嗽,咳痰半月”于年_月_日以”肺部感染,
心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮”入院•入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显•今晨痰多,反复多次吸痰.8:
30AM患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压心率自"2次份降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至30-40次份,速予胸外匕、脏按压,静推肾上腺素2mg后,心电监护示患者心率升至60-80次份,但听诊匕、音弱,未触及颈动脉搏动.3min后,再次予肾上腺素尼克刹米
0.375g胳贝林3mg依次静脉推注,心率上升至100-120次/分(心电监护显示),呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸902AM心电监护示心室颤动,及时予300J的电除颤1次,心律未见恢复•家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在XX医师的亲自指导下完成的
患者于今日9:
08分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,尤'电监护提示心率波动在55-60次/分之间,II导联可见到病理Q波,ST段明显上抬,血压测不到•查体:
双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音•心率:
55次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg皮下注射,急查床边心电图,血常规,急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min患者胸痛明显缓解,心率波动在55-60次/分,血压病情危重‘继续观察。
今日下午15:
40分患者诉胸闷痛,面色紫绡,呼吸困难,床边心电监护示40・60次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg静推以兴奋心脏,予以多巴胺20mg升压,并以多巴胺200nng,多巴酚丁胺200mg加入生理盐水250ml中静滴维持升压;16:
患者床边心电机示心率波动在50・65次/分,至00血压仍测不到,予以阿托品
0.5mg静推以兴奋心脏,至16:
08患者床边心电监测示室颤律,立即予以200J电除颤一次•并予以肾上腺素1mg静推,异丙肾上腺素10mg加入生理盐水100ml中静滴维持以兴奋心脏,阿托品
0.5mg静推以兴奋心脏,参附针20ml静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至16:
40患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg静推,阿托品
0.5mg静推以兴奋心脏,并予以200J电除颤一次,并予以电动吸痰一次•间断给予心脏心外按压•现患者病情危重,已向患者家属交待病情,患者家
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