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促胃液素过多——Zollinger-Ellison综合征
血管活性肠肽(VIP)过多——胰性霍乱
慢性胃炎(chronicgastritis)(同前一版总结,未作改动)
概念:
胃粘膜的慢性炎症性病变,以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主,少量嗜中性粒细胞和嗜酸粒细胞,不均匀分布
★临床分型:
慢性胃体炎(A型胃炎):
少见,自身免疫反应引起。
病变累及胃底和胃体
慢性胃窦炎(B型胃炎):
十分常见,90%由Hp引起,胃窦受累
分型
胃酸
促胃液素
抗壁细胞抗体
抗内因子抗体
A型胃炎
缺乏
明显增高
+
B型胃炎
正常或增多
下降或正常
滴度低
-
病因及发病机理
v幽门螺杆菌(helicobacterpylori,Hp)感染
v自身免疫:
壁细胞抗体和内因子抗体产生
v十二指肠液反流:
胆汁和胰液反流
v其他:
胃粘膜供血不足、营养不良、促胃液素分泌减少等
★幽门螺杆菌导致胃炎的可能机制:
1,损害胃粘膜屏障:
HP尿素酶分解尿素产生的氨以及其产生的毒素(如空泡毒素VacA,CagA),酶等,直接损伤胃粘膜上皮细胞;
2,炎症反应:
对粘膜的侵袭.炎症细胞的激活,HP诱导上皮细胞释放IL-8,白三烯,前列腺素,血栓素,血小板活化因子等炎症介质,趋化中性粒细胞,单核和巨噬细胞,嗜碱性细胞,嗜酸性细胞诱发炎症反应。
3,免疫反应:
HP通过抗原模拟(antigenmimicry)或交叉抗原机制诱发免疫反应,损伤胃上皮细胞
★幽门螺杆菌的检测方法:
生化反应:
尿素酶(+),触酶(+),氧化酶(+),血清Hp抗体测定,微氧环境培养,涂片及病理切片或Giemsa、Warthin-Starry染色,13C或14C-尿素呼气试验
炎症性肠病Inflammatoryboweldisease(IBD)
IBD特点:
(1)病因不明
(2)慢性非特异性肠道炎症(3)UC主要累及结肠和末端回肠(4)CD可累及全胃肠道,多好发于回盲部和小肠
★IBD病因和发病机制(八个字):
环境因素、遗传因素、感染因素、免疫因素
【定义】
溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis,UC)病因未明的的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病,病变局限于大肠粘膜和粘膜下层。
【临床特点】腹痛、腹泻、粘液脓血便,缓慢发病,反复发作,迁延不愈,男女发病率无明显差别,多见于20~40岁。
【病理】病变位于大肠,直肠和乙状结肠多见,也可累及全结肠,连续性分布。
肉眼观:
粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂及溃疡形成。
一般限于粘膜和粘膜下层。
少数
暴发型或重症患者病变累及结肠全层,可发生中毒性巨结肠。
肠壁重度充血、
肠腔膨大、肠壁变薄。
溃疡累及肌层至浆膜层,可并发急性穿孔。
活动期:
固有膜内大量炎细胞浸润(中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴、单核细胞等)
隐窝脓肿形成。
慢性期:
隐窝结构紊乱,杯状细胞减少和潘氏细胞化生,炎性息肉形成,结肠变形、
缩窄,癌变。
★【临床表现】
1、消化系统表现:
1.腹泻 轻者2~4次,重者可达10次以上,脓血便,严重者可大量便血
2。
腹痛 多位于左下腹,可有里急后重,有疼痛-便意-便后缓解
3。
其他症状 严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。
4。
体征 腹部压痛常见,警惕中毒性巨结肠并发肠穿孔
2、全身表现 发热,贫血,乏力,消瘦
3、肠外表现 常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。
【临床分型】
临床类型:
初发型,慢性复发型(最多见),慢性持续型,急性暴发型
病情严重程度:
轻型(mild)中型(moderate)重型(severe)
病变范围:
ulcerativeproctitis:
直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,Pancolitis:
全结肠炎,limitedordistalcolitis:
区域
性结肠炎
病情分期:
活动期,缓解期
★【并发症】
1.中毒性巨结肠(toxicmegacolon):
发生于暴发型或重症UC患者,发生率为5%,病变广泛累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,肠蠕动消失,引起急性结肠扩张,常因低钾、钡灌肠、抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发,容易引起急性肠穿孔
2.直肠结肠癌变发病率5%-10%
3.其他,肠道出血,肠穿孔
【实验室检查】
1.血液检查:
血红蛋白下降、白细胞增高,血沉加快,C-反应蛋白增高
2.粪便检查:
便培养:
排除感染性肠炎(菌痢、沙门菌),便查阿米巴滋养体
3.自身抗体检测:
外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA):
UC相对特异性抗体
抗酿酒酵母抗体(ASCA):
CD相对特异性抗体
【辅助检查】
1.结肠镜:
1)血管纹理模糊、充血、水肿、脓性分泌物
2)糜烂、溃疡
3)结肠袋浅/钝、假息肉、桥形皱襞
2.钡灌肠:
1)边缘呈锯齿状,
2)多发小充盈缺损
3)肠管短缩,袋囊消失呈铅管样
【诊断】
临床表现:
腹泻、腹痛、里急后重,全身及肠外表现
结肠镜:
直肠向上,弥漫分布,连续病变
粘膜活检:
病变限于粘膜层
钡灌肠:
意义渐小
化验:
判断活动性
术后病理:
确诊
临床表现+内镜/钡灌中一项(初诊)
临床表现+内镜/钡灌中一项+活检一项(确诊)
典型内镜/钡灌(初诊)
典型症状(疑诊)
分度、分段、分期、分型、并发症
例:
溃疡性结肠炎,中度,直乙结肠炎,初发型,活动期。
重度溃疡性左半结肠炎,慢性复发型,活动期,肠病性关节炎
【鉴别诊断】
1.急性自限性结肠炎:
各种细菌感染如痢疾杆菌、沙门菌、直肠杆菌等;
急性发作时发热、腹痛明显,粪便检查可分离出致病菌,抗生素有效,通常在4周内消散
2.阿米巴肠炎:
主要侵犯右侧结肠,便常规查阿米巴滋养体
3.血吸虫病:
粪便检查可发现血吸虫卵
4.克罗恩病:
回肠末段多见,非连续性
5.其他:
其他感染性肠炎,真菌性肠炎,出血坏死性肠炎,相关肠炎,缺血性肠炎,放射性肠炎,过敏性紫癜
【治疗】
治疗目的:
控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症
1.一般治疗
少渣饮食,对牛乳过敏者,应限制乳品摄入,病情严重者禁食,胃肠外营养,重症患者慎用抗胆碱能药和止泻药,有诱发中毒性巨结肠的危险
2.★药物治疗
常用药物:
a.柳氮磺吡啶(SASP)经结肠细菌分解为5-ASA和磺胺吡啶,有效成分:
5-ASA(5-aminosalicylicacids)
适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗后缓解者
作用机制:
*通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合成;
*清除氧自由基而减轻炎症反应;
*抑制免疫细胞的免疫反应等。
用法:
4g/d,分4次口服,用药3~4周后,逐渐减量,维持量2g/d,长期维持
不良反应:
皮疹、粒细胞减少、溶血、再障,多与磺胺吡啶有关
对磺胺药过敏者禁用
5-ASA(5-aminosalicylicacids):
美沙拉嗪(mesalazine)、奥沙拉嗪、巴柳氮、柳氮磺吡啶栓
b.glucocorticosteroids(GCS)适用于急性暴发型和重型活动期患者,氢化可地松200~300mg/d或地塞米松10mg/d,静点7~14天后改口服泼尼松60mg/d。
逐渐减量后加用氨基水杨酸制剂
保留灌肠
c.免疫抑制剂:
硫唑嘌呤或巯嘌呤(6-MP)、甲氨喋呤(methotrexate)\环孢素A(cyclosporine,CsA)2~4mg(kg/d)静滴7~14天
适应证:
对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。
硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤1.5mg/(kg.d),显效时间约需3-6个月,维持用药1-2年。
3.手术治疗
急症手术指征:
大出血,肠穿孔,中毒性巨结肠内科治疗无效
择期手术指征:
结肠癌变,慢性持续型内科治疗效果不佳
术式:
Colectomyandileostomy,Colectomyandileoanalpouchanastomosis(IAPA)
克罗恩病(Crohn’sdisease,CD):
是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,从口腔至肛门均可受累,多见于末端回肠和邻近结肠,呈节段性分布,可累及肠壁全层。
【临床特点】腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻
发病年龄15~30岁
【病理】
1.大体:
非连续性病变,呈节段性,早期为鹅口疮样溃疡;
随后呈纵行溃疡,鹅卵石样外观,病变累及肠壁全层,至肠腔狭窄
2.组织学:
非干酪样坏死性肉芽肿,裂隙溃疡,可深达粘膜下层甚至肌层,肠壁各层炎症,伴淋巴管扩张、淋巴组织增生等
【临床表现】
消化系统表现:
腹痛,腹泻,腹部包块,瘘管形成(临床特征之一)
内瘘:
通向腹腔内脏器
外瘘:
通向腹壁或肛周皮肤
肛门直肠周围病变
全身表现:
发热(肠道炎症活动、继发感染)
营养障碍(消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏)
肠外表现:
杵状指(趾),关节炎,结节性红斑、坏疽性脓皮病,口腔溃疡,眼部病变,硬化性胆管炎,慢性活动性肝炎
【并发症】
肠梗阻(最常见)、腹腔内脓肿、便血、急性穿孔、结肠癌变
血常规:
贫血、白细胞增高
血沉增快
白蛋白降低
便潜血阳性
抗酿酒酵母抗体(ASCA)阳性
1.X-ray:
粘膜皱襞粗乱,纵行溃疡或裂沟,鹅卵石征,假息肉,多发性狭窄,瘘管形成,有跳跃征和线样征
2.结肠镜:
病变呈节段性分布,纵行溃疡、呈鹅卵石样外观,肠腔狭窄,炎性息肉
3胶囊内镜:
安全、无创的小肠检查方法
不明原因的消化道出血,无法解释的腹痛、腹泻,各种炎症性肠病,但不含肠梗阻者及肠狭窄者
4.小肠镜:
许多不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦等症状虽经胃镜、结肠镜、全消化道钡剂造影、腹部B超、腹部CT/MRI、核素扫描、腹腔动脉造影数字减影(DSA)、胶囊内镜等检查,仍不能明确病因。
★【CD诊断要点】
1非连续性或节段性病变
2纵行溃疡,铺路石样外观
3全层性炎性病变
4非干酪样肉芽肿
5裂沟、瘘管
6肛门部病变
临床表现+影像学/内镜+活检/切除标本
前3项为疑诊,加后3中任1项为临床诊断
1.肠结核:
多继发于开放性肺结核,累及回盲部,非节段性分布,直肠肛门病变及瘘管少见,结核菌素试验阳性,活检可发现干酪样肉芽肿,抗结核有效
2.小肠恶性淋巴瘤:
大多局限在小肠,X线见病变肠段广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损,CT见肠壁增厚、腹腔淋巴结肿大,病情进展快
3.溃疡性结肠炎
4.急性阑尾炎:
转移性右下腹痛,发热,压痛在麦氏点,血白细胞明显增高,鉴别困难者需剖腹探查
控制病情活动,维持缓解,防治并发症
一般治疗:
戒烟,高营养
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