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NPC诊疗常规10页word资料
鼻咽癌的诊疗规范
宋以后,京师所设小学馆和武学堂中的教师称谓皆称之为“教谕”。
至元明清之县学一律循之不变。
明朝入选翰林院的进士之师称“教习”。
到清末,学堂兴起,各科教师仍沿用“教习”一称。
其实“教谕”在明清时还有学官一意,即主管县一级的教育生员。
而相应府和州掌管教育生员者则谓“教授”和“学正”。
“教授”“学正”和“教谕”的副手一律称“训导”。
于民间,特别是汉代以后,对于在“校”或“学”中传授经学者也称为“经师”。
在一些特定的讲学场合,比如书院、皇室,也称教师为“院长、西席、讲席”等。
复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组
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鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其中华南地区发病率最高。
鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确,可能与EB病毒感染,遗传因素,进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。
鼻咽腔解剖虽较为简单,但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。
鼻咽部正对后鼻孔,是鼻腔的直接延续,是咽部最宽的一部分。
由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔,横径4cm,垂直径4cm,前后径2cm。
鼻咽癌的肉眼形态分为结节型,菜花型,黏膜下型,浸润型和溃疡型。
我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌(非角化型鳞癌)占85~90%,高分化鳞癌(角化型鳞癌)占5%,未分化癌占5%,其他类型的癌占5%左右,包括腺癌、腺样囊性癌(圆柱瘤)、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。
WHO分为三型:
I型为角化型鳞状细胞癌;II型为非角化型鳞状细胞癌;III型为低分化癌或未分化癌。
鼻咽癌最常见颈淋巴结转移。
远处转移部位的发生部位依次为骨、肝和肺等。
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【临床表现】
鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现,有些仅通过体检时的EB病毒血清学的普查,怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。
鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。
1、鼻咽局部病变引起的症状:
头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。
2、颈部肿块:
颈淋巴结转移率高达60%~86%,其中以上颈淋巴结转移最多,双颈淋巴结转移也达30%~50%。
3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现:
(1)口咽受侵:
吞咽受阻,呼吸不畅,张口可见肿物或黏膜下隆起。
(2)鼻腔侵犯:
从后鼻孔侵入鼻腔,有鼻塞、鼻衄,呼吸不畅。
(3)眼眶侵犯:
视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
(4)颞下窝受侵:
从咽旁蔓延至颞下窝,可致面麻、张口困难和颞区隆起。
(5)鼻咽肿瘤局部继发感染:
可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、
(6)副鼻窦,颅底骨和颅内侵犯:
主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。
【诊断要点】
1、症状:
部分早期病人可以没有任何症状和体症。
大部分病人可以出现涕血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降和面麻或咽喉不适。
2、体症:
鼻咽肿物,颈部肿块和脑神经受侵的临床表现。
3、辅助检查
(1)鼻咽活检:
有鼻咽出血倾向和高血压的病人要慎重进行。
a.间接鼻咽镜活检:
通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后,可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。
b.直接鼻咽纤维镜活检:
有条件的单位可以用直接鼻咽纤维镜活检,这种方法可以直接看到肿瘤部位进行活检,活检部位准确、可靠。
尤其对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。
但活检所取得的组织较少。
c.鼻咽细针穿刺:
有些黏膜下肿瘤的患者可通过此方法获得病理诊断
(2)EB病毒血清学检查:
EB病毒壳抗原(VCA)滴度≥1:
10;EB病毒早期抗原(EA)滴度≥1:
5;EB病毒脱氧核糖核酸酶(DNA酶)滴度≥25%等,有助于帮助诊断。
(3)MRI扫描:
首选MRI扫描检查,应包括鼻咽及颈部。
应用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增强后T1WI序列进行横断、矢状和冠状面的扫描,对诊断鼻咽癌的粘膜下浸润,以及对腭帆提、张肌,咽旁间隙,咽颅底筋膜,颅底骨质和颅内的侵犯程度了解更清楚。
鼻咽肿瘤的MRI信号强度均匀。
肿瘤的T1WI信号强度较肌肉低,T2WI呈偏高信号,Gd-DTPA增强后有明显强化。
肿瘤侵犯骨髓腔T1WI信号强度明显减低。
(4)CT扫描:
对不能做MRI检查的患者行CT检查。
对了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况比临床检查更有优越性,尤其对咽旁、颅底和颅内侵犯。
增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯,海绵窦侵犯和颈淋巴结转移的诊断更有帮助。
检查的部位应包括颅底、鼻咽和颈部。
(5)其他辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查,胸片或胸部CT,肝肾功能、血常规等。
对N2以上者行胸部CT及骨ECT检查,PET-CT不作为常规检查。
【分期原则】采用2019分期及UICC2019分期
鼻咽癌2019分期
T1限于鼻咽
T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙
T3侵犯颅底、翼内肌
T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等)
N0影像学及体检无淋巴结转移证据
N1
N1a咽后淋巴结转移
N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm
N2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移,或直径>3cm,或淋巴结包膜外侵犯
N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
M0无远处转移
M1有远处转移(包括颈部以下的淋巴结转移)
Ⅰ期T1N0M0
Ⅱ期T1N1a~1bM0,T2N0~1bM0
Ⅲ期T3N0~2M0,T1~2N2M0
Ⅳ期
Ⅳa期:
T4N0~3M0,T1~3N3M0
Ⅳb期:
任何T、任何N和M1
2019UICC分期
T分期
Tis原位癌
T1肿瘤局限于鼻咽腔内
T2肿瘤侵犯鼻腔或口咽
T2a无咽旁间隙侵犯
T2b有咽旁间隙侵犯
T3肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦
T4肿瘤侵犯下咽、颅内或/颅神经、颞下窝、眼眶、乳突间隙
N分期
NX局部淋巴结不能评价
N0无局部颈淋巴结转移
N1单侧颈淋巴结转移,<或直径6cm
淋巴结位于锁骨上窝以上部位
N2双侧颈淋巴结转移,<或直径6cm
淋巴结位于锁骨上窝以上部位
N3颈淋巴结转移
(a)直径>6cm
(b)锁骨上窝转移
M分期
M0无远处转移
M1有远处转移
临床分期
0期TisN0M0
I期T1N0M0
Ⅱ期AT2aN0M0
Ⅱ期BT1N1M0T2aN1M0T2bN0-1M0
Ⅲ期TlN2M0T2a-2bN2M0T3N0-2M0
Ⅳ期AT4N0-2M0
Ⅳ期B任何TN3M0
Ⅳ期C任何T,任何N,M1
【治疗方案及原则】
1、综合治疗的原则
鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率,减少局部肿瘤的复发率和降低远处转移率,并提高患者的生存质量。
围绕这个目的,其综合治疗的原则是以放射治疗为主,辅以化学治疗,手术治疗。
临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同的TNM分期选用不同的综合治疗方法。
鼻咽癌应首选放射治疗,一般来讲鼻咽癌5年生存率达到50%~70%。
即使是复发性鼻咽癌,经过合理的再程治疗,也可以达到10%~20%的5年生存率。
(1)初治鼻咽癌:
指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。
1早期鼻咽癌(I/II期)单纯放射治疗,包括外照射或外照射加腔内后装治疗。
对IIb期患者可以考虑同期放化疗。
2中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗,包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。
3有远处转移的病例,应采用化疗为主辅以放射治疗。
(2)复发鼻咽癌:
指鼻咽癌放射治疗治愈后,经过半年以上复发的病例。
1放射治疗后1年以内鼻咽复发者,尽量不采用再程常规外照射放疗。
可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。
2放射治疗后颈淋巴结复发者,建议手术治疗,不能手术者可采用化疗。
3放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者,可做第二程根治性放射治疗,其方法包括单纯外照射或外照射+近距离照射。
4复发鼻咽癌再程放射治疗时,只照射复发部位,一般不作区域淋巴引流区的预防照射。
5对于已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例,不主张再程常规外照射放疗,应采用化疗。
【鼻咽癌放射治疗】
一、放射源:
(一)鼻咽照射:
60COγ线或直线加速器6~8MV高能X线。
(二)颈淋巴结照射:
60COγ线或直线加速器6~8MV高能X线以及6~12Mev的电子线、180~210KV深部X线。
(三)近距离照射:
高剂量率的192铱(192Ir)等。
二、照射靶区与范围:
(一)鼻咽原发灶区:
原发灶区是指临床检查及CT/MRI/PET等影像学所见的鼻咽肿瘤区域。
(二)鼻咽亚临床灶区:
指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔、上颌窦后1/4-1/3、后组筛窦、蝶窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区和口咽。
(三)颈淋巴结转移灶区:
指临床检查和/或影像学观察到的颈部肿大淋巴结所在区域。
(四)颈淋巴引流区:
指临床检查和影像学均未见颈部肿大淋巴结的所在区域。
临床根据病人颈部中段皮肤的横纹线或环甲膜水平分为上颈和下颈淋巴引流区。
三、照射剂量、时间和分割方法:
(一)鼻咽原发灶:
66~76Gy/6~7.5周
(二)颈淋巴结转移灶:
60~70Gy/6~7周
(三)颈淋巴结阴性及预防照射区域:
50~56Gy/5~5.5周
(四)分割照射方法:
1、常规分割:
1.9~2Gy/次,每天一次,每周五天照射。
2、非常规分割:
非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变化,有超分割,加速超分割等,临床可以根据病情选择使用。
四、常规外照射方法:
鼻咽癌常规外照射的方法,采用仰卧位等中心照射技术治疗。
(一)仰卧位等中心照射技术
1、等中心定位:
在模拟机下进行体位固定和确定照射靶区。
2、采用MLC或低熔点铅制作不规则野的铅模挡块。
3、放射治疗时的体位应与等中心模拟定位时的体位一致。
4、照射野的设置与照射方法:
(1)颈淋巴结阴性的病例第一段面颈联合野36~40Gy后,第二段改为耳前野+辅助野+上半颈前野(切线野)照射至总量。
(2)颈淋巴结阳性的病例第一段面颈联合野36~40Gy后,第二段改为耳前野+辅助野+全颈前野(切线野)照射至总量。
(3)对口咽侵犯较大,第一段面颈联合野36~40Gy后,口咽肿瘤仍未消退者,第二段仍用小面颈联合野照射至总量,但后界必须避开脊髓,颈后区用电子线照射。
下颈区用前野(切线野)照射。
(4)对于鼻腔、颅底和颈动脉鞘区受侵犯者,可分别辅助选用鼻前野、颅底野和耳后野。
5、常用照射野的设计:
(1)面颈联合野:
应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽
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