医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本Word文档格式.docx
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7.根据相应指标,有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工作,不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况,及时发现医疗隐患,排除医疗隐患。
8.定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育,提高全员的质量与安全意识,做到全员参与,切实提高医疗质量。
9.积极地,全面地配合医疗质量与安全各项检查,做好接待和准备工作。
10.加强资料的内部交流,做好对外保密工作,定期整理,装订资料建档。
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
要求:
通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查5份病历按照《住院病历质量评定标准》进行检查、反馈、评价。
2、核心医疗制度专项检查情况
每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况
3、科室平均住院日统计及分析要求:
根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况,并分析。
4、临床路径实施率统计及分析
每月统计科室路径实施情况,检查路径文本执行情况,提出整改措施
5、病案首页质量检查情况
每月抽查5本出院病历病案首页及附页填写情况,尤其是否存在漏填、错填
6、门诊病历质量检查情况
每月抽查5本门诊病历书写情况。
7、输血病历质量检查
每月抽查输血病历2份,尤其是输血指征、输血知情同意、输血前评估和评价等
8、非计划再次手术统计及分析
外科系统,分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经验教训。
9、住院超30天患者统计及分析
超30天在院患者原因分析,避免医疗资源浪费。
10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
年科室医疗质量与安全管理工作计划
季度医疗质量与安全管理指标
(20年)
序号
项目
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
1
住院患者出院例数
2
住院死亡患者例数
3
门诊就诊人次
4
住院手术例数
5
门诊手术例数
6
三,四级手术例数
7
三,四级手术占比
8
平均住院费用
9
平均门诊费用
10
平均住院日
11
临床路径实施率
12
非计划二次手术例数
13
住院超30天患者例数
14
医疗安全不良事件
例数
15
归档病历甲级率
16
门诊病历甲级率
17
出院病历三日归档
率
18
抗菌药物使用率
19
抗菌药物使用强度
20
Ⅰ类切口抗菌药物
使用率
医疗质量与安全管理持续改进检查记录
时间:
年月日
项
目
检查情况
运行病历
见科室病历质控系统(本月抽查
份)
1.危重病人
抢救:
住院号
患者姓
名,抢救时间:
有无;
抢救措施:
有
无,
抢救人员:
有
无;
病程记录
:
无;
交
接班:
有无
;
其他:
2.疑难病历讨论,住院号
患者姓名
核心制度
讨论目的明确:
是否,分析发言:
主持
人总结:
有无;
其他:
3.死亡病例讨论,住院号
一周内讨论:
是
否;
否
分
析发言:
主持人总结:
其他
4.医生交接班,
每日交接:
是否
抽查2份:
1.住院号
,危急值
病程记录有
无,分析处理
无
,交
危急值管
接记录有
理
(责任医师,
)
2.住院号
危急值
病程记录
有无,分析处理
交接记录有
(责任医师)
围手术期管理
抽查2份
1.住院号患者姓名,手术分级级,手术知情同意有无,授权委托有无,术前小结有无,安全核查有无,风险评估:
有无,术后记录有无;
手术记录有无,其他:
平均住院日
临床路径管理
抽查5份本月实施率:
检查5份:
1.住院号
①主要诊断选择
②手术或操作填写
③其他项目有无
填漏项
责任医师(
2.住院号
3.住院号
③其他项目有无填
漏项
4.住院号
5..住院号
抽查5份
1.门诊号师
(责
任
医
2.门诊号
门
师
3.门诊号
4.门诊号
5.门诊号
输血指征
有无,知情
同意有
输血病程
有无
输血后效果评价病程有
无,输血前
评估有
输血后评估
无,其他
责任
医师
输血指征有无,知情
同意有无
输血病程有无
输血后效果评价病程有无,输血前
评估有无
输血后评估有
无其他
责任医师
共例数
输血病历质量检
住院号
患者
再次手术原因
统计区间
非计划再次手
超长住院原因
共例数:
(统计区间:
)
住院超30天患者管
见科室病历质控系统(本月抽查份)
1.危重病人抢救:
住院号患者姓名,抢救时间:
有无,抢救人员:
病程记录:
交接班:
2.疑难病历讨论,住院号患者姓名
主持人总结:
3.死亡病例讨论,住院号患者姓名,
是否;
分析发言:
其他:
4.医生交接班,每日交接:
危急值管理
1.住院号病程记录有接记录有
患者姓名,危急值
无,分析处理无
有无,交
病程记录有无,分析处理
(责任医师
,手术分级
级,手术知情同意
有无,授权委托
有无,
术前小结有
无,安全核查有
无,风险
评估:
有无
,术后记录有无;
手术记
录有无,
平均住院
日
临床路径
管理
本月实施率:
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- 医院 医疗 质量 安全管理 持续 改进 年度 记录本