院长质量查房记录Word格式.docx
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院长质量查房记录Word格式.docx
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改进指令
1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》;
2、联系律师,组织律师查房,找准病历书写质量中存在的问题,加以整改;
3、医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。
领导签名
2013年5月24日
20130607
内科
医疗核心制度落实
严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英
记录本检查中存在的主要问题有:
1、1月份疑难病例、死亡病例缺3次讨论。
2、有漏交班漏签名现象,且交班简单无实际内容。
3、讨论记录简单、内容枯燥、字体潦草,敷衍了事、应付差事。
经院长行政查房决定:
内科1月份疑难病例、死亡病例缺讨论记录的当事医师罚款200元,给予讨论记录规范、详细认真的科室当事医师各奖励100元。
2013年6月7日
20130614
康复科
全院质量查房
刘健严塔金薛家秀韩庆廖郁印晓雯
1、手术室的物品摆放不明确,急救设备准备不充分,不能做到应急之用。
2、内科的医办室卫生搞得不彻底,卫生不合格,通报批评。
3、晚间就医导诊地点询问不清晰。
4、信息科、中药房卫生搞得不细致,提出批评。
中药房的窗户要加双层,由总务科完成。
5、住院楼有的灯不亮。
针对此次查房发现的部分问题,各科室和责任部门,抓紧整改和完善。
此次检查不对发现的事件进行罚款,如不整改,下次检测发现加倍处罚。
希望各科室进行传达并进行记录。
2013年6月14日
20130621
急救药品管理
外科:
各种记录齐全,登记及时、规范,抢救药品品种齐全、查对及时,有记录,药品摆放整齐。
内科:
各种记录齐全,登记及时、规范。
抢救药品查对及时、有登记,治疗室干净、整洁,工作有序。
康复科:
抢救药品查对及时。
产房的急救药品,肾上腺素、尼可刹米、洛贝林在
同一袋里装、不规范,要求及时修正。
防保科:
各种记录齐全、及时、规范、抢救药品有两种药未注明批号、日期、要求及时修正。
通过今天查房,外科、内科自查自纠工作落实到位,整改及时,康复科和防保科重视不够,请及时对不足改进。
2013年6月21日
20130201
住院部
护理表格书写质量
严塔金薛家秀廖郁印晓雯李崇英曾明蓉李双伶
输液单签名齐全、粘贴整齐,体温单绘制整洁,能做到点圆、线直,护理记录书写规范、记录及时。
个别单子存在一定问题,一份临时医嘱签字不全,一份输液单签名不全,一份体温单第一页上未填写体重,一份护理记录单上有别字“剧烈运动”写为“惧裂运动”。
导尿病人尿量未填写在体温单上,一份特记单
上日期填写不全,一份发热病人无降温后体温,手术病人返病房时间记录不清。
护理表格书写质量大有提高,体温单绘制整洁,点圆、线直,护理记录单书写用语规范、记录及时。
不足之处:
一份发热病人无降温后体温,一份导尿病人尿量未填写在体温单上,一份“脑外伤”昏迷病人皮肤护理情况记录单上未反应。
我检查了各科的记录本情况。
各科记录本健全,登记及时,填写整齐,但各科在细节上还存在问题,对今天检查的结果,及时改正。
2013年2月1日
20130208
健康宣教,危重病人护理
严塔金韩庆廖郁刘文辉曾明蓉
入病房了解健康教育落实情况,病人反映能够及时进行健康及卫生宣教。
无危重病人,一级护理10人,护士及时巡视病房。
病人床铺较乱,床头柜上东西较多。
6个病人,反应健康宣教及时到5位,1个病人反应健康宣教不及时。
交班报告书写不规
范,需及时改正。
科室人员要认真学习分级护理相关规定,对照检查不足,提升护理质量;
2013年2月8日
201302015
内科、外科、放射科
医疗质量
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉陈春梅马倩
一、内科:
1、交接班记录:
每日的交班记录应有接班医师签名;
(2011.1.1、1.3、1.4接班医师未签名,未交班。
)2010.12.27试用期医师书写的交班记录,上级医师未及时审签。
2、在架病历:
37床字迹难认。
入院第三天检查资料不全,发热无胸片,血象高,低蛋白成立,纳差原因应有分析。
3、抢救登记基本规范;
4、疑难病历讨论记录每月有讨论,记录基本规范;
死亡病例讨论记录应按规范格式要求记录死亡时间。
5、业务学习:
每月有记录,有签到。
二、外科:
1、业务学习每两月一次,“三基”资料齐全;
2、疑难病例讨论记录格式欠规范。
三、放射科:
1、应完善影像资料保存、使用流程与制度;
完善保护患者隐私措施。
2、2012年业务学习资料应整理归卷。
3、缺放射防护培训讲义。
针对查房发现的问题及时整改,通报全院
2013年2月15日
20130222
查看内容
运行病历质量
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英
31床诊断冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌,上级医师5次查房未及时审签,无胸片、无胸部CT检查,诊断资料不齐备。
18床诊断慢性阻塞性肺疾病、肺炎,入院2天,无上级医师查房。
25床诊断肺炎、高血压、糖尿病,无胸片,血象正常,呼吸音可闻湿啰音,最好有胸片。
字迹难认。
抢救及时,有记录。
病危病人交班简单!
42床诊断慢性阻塞性肺疾病、肺炎、高血压,三次上级医师查房未及时审签;
诊断明确,处理正确。
22床诊断低蛋白血症不符合,5次肝功检查结果显示蛋白均正常。
加强病历书写质量,防范医疗风险。
2013年2月22日
20130301
围术期抗菌药物预防性使用合理性评价
随机抽查外科2012年11—12月的择期手术病历10份。
1、围术期抗菌药物使用合理性评价:
抗菌药物使用指征:
3例慢性结石性胆囊炎急性发作,有治疗性使用抗菌药物指征;
4例疝修补术手术病人有补片植入,有预防性使用抗菌药物延长时间的指征;
3例有预防性使用抗菌药物指征。
2、病历书写存在缺陷:
(1)1例手术记录及术后记录未记录术中出血量;
2例术前医嘱有庆大霉素8万u×
2支带入手术室,无使用时间及使用方法相关记录;
术前抗菌药物使用记录不规范,有的记录在麻醉记录单上,有的记录在医嘱单上,应统一记录在医嘱单上。
(2)1例手术患者,各种知情告知同意书应由其法定监护人签字,授权委托书填写有误;
麻醉前、后访视记录单,主任医师、助理医师签名倒置。
严格预防性使用抗菌素指征,合理选择使用抗菌素及使用时间。
2013年3月1日
20130308
查房情况
严塔金韩庆廖郁印晓雯马倩李双伶
(一)交班记录(10.1—11.2):
1、交班病人应写床号,新病人应注明;
2、2.23,2.27交班记录未填病人数;
3、2.14,2.22夜班交班记录不规范,应对应白班所交病人逐一记录,不宜笼统记录;
(二)在架病历:
1、实习医师书写的病程记录,上级医师未及时审签;
手术记录第一手术者未及时审签。
2、查体记录不准确及漏项;
手术记录描述不清,记录内容有误。
3、修改诊断时,未记录修改理由;
见习医师书写的记录,上级医师未及时审签;
(三)术前讨论记录、疑难危重病例讨论记录例数少。
(四)科室质控小组活动记录:
仅有传达院级质控情况的相关记录,科内质控活动的内容应具体记录。
科室加强医疗质量管理,科主任、护士长检查督导科室质控员加强病历书写质量控制,及时准确完成科室八大卷书写。
2013年3月8日
20130315
科室八大本
一、八大本检查及存在问题:
1、会诊登记:
基本及时、规范;
2、抢救登记:
2013年2月28日以后无记录;
3、质控小组活动记录:
未按期进行;
4、疑难病例讨论记录:
2013年2月以后无记录;
5、术前讨论记录:
参加讨论人员应由本人签到。
二、运行病历:
共随机抽查6份在架病历,其中2份评为乙级病历。
存在的主要问题有:
现病史描述不全面;
请会诊、会诊记录不规范,医嘱中亦无记录;
术前讨论记录内容不完善,对手术适应症、手术方式、术前准备等作好记录;
患者及家属签署的知情同意书未记录具体时间。
1、科室要严格按照要求认真执行科室质量控制,提高医疗护理质量;
2、医务科下周组织对该科病历和质控登记本进行再次检查,发现问题,立即处理。
2013年3月15日
20130322
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