产后出血评估和液体管理PPT文档格式.ppt
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还是利尿脱水?
产后出血概述l定义:
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml。
血球压积有10%的变化需经输血治疗l发生率:
占分娩总数2%-3%,实际产后出血发病率更高产后出血的诊断l关键在于对失血量有正确的测量和估计,错误低估将丧失抢救良机正确估计失血量总血容量正常人血容量为:
体重*7-8%产妇血容量至妊娠足月约增加1000ml,为体重*10%血容量共约4000-5000ml按血容量5000ml算,每出血1000ml,丢失血量20%正确估计失血量测量+估计=失血量,一般比实际低估30-50%(包括称重法,容积法,面积法等)正确估计失血量休克指数:
脉搏/收缩压正常0.50.5-1:
失血约500-750ml(=2:
失血约2500ml以上(50-70%)正确估计失血量l血红蛋白:
下降10g/L失血约400500mll红细胞数下降10109/L,则Hb至少下降了30-40g/L,即出血约1500-2000ml左右。
l休克程度:
轻40%l出血量=累积丢失+继续丢失,继续丢失需准确测量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量处理原则l一般处理:
应在寻找原因的同时进行一般处理,包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助,通知血库和检验科l建立静脉双通道维持循环,积极补充血容量;
l进行呼吸管理,保持气道通畅,必要时给氧;
l监测出血量和生命体征,留置尿管,记尿量;
l进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能检查和交叉配血试验)。
妇心妇儿中心抢救产后出血的第一步骤液体复苏妇中心液体复苏l双管补液补液量:
补充量=累计+继续丢失量l补什么:
晶体+胶体l补液的目标:
两个100:
收缩压100mmHg,P30ml/L,HCT30%l限制性补液液体复苏6小时内使病人的以下指标达标llllllCVP(中心静脉压)8-12mmHgMAP(平均动脉压)65mmHgUrineoutput(尿量)0.5ml/kg/hrSvcO2(中心静脉氧饱和度)70%SaO2(动脉血氧饱和度)93%HCT(红细胞压积)30%l晶体胶体血液晶体液l包括葡萄糖液和电解质溶液;
500ml生理盐水扩容可达107mll5葡萄糖液500ml,其扩容效果仅36ml,且易产生高血糖和水肿,液体复苏已很少应用葡萄糖;
电解质溶液的发展:
第一代:
生理盐水第二代:
乳酸林格氏液(平衡液)第三代:
醋酸林格氏液(勃脉力A)晶体液扩容方案l1.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml;
l2.注意:
1000ml晶体液体只能增加血浆容量约200毫升,约80的溶液位于血管外。
因此晶体量必须是预计失血量的2-3倍。
主张限制性输液l2014年中华医学会妇产科分会关于产后出血预防与处理指南明确提出:
止血复苏强调大量输注红细胞同时,早期积极输注血浆、及血小板纠正凝血功能,而限制早期输入过多的液体来扩容。
l晶体液不超过2000ml,胶体液不超过1500ml。
再评估反应快速输液后20-30分钟评估:
l心率90次/分l血压上升,收缩压90mmHgl神志正常l尿量30ml/h可调整晶体液1000ml/6-8h滴注,如不改善则输血、血管活性物质液体复苏l输液量应为出血量的2-3倍。
例如,如果出血2000ml,原则上应补液4000-6000ml。
l输注过程遵守先快后慢的原则,先快速输入2000ml,然后根据情况输血,病情控制住以后将剩余的3000-4000ml晶体再缓慢输入。
l晶体:
胶体比例:
3:
1优点:
在血管内保留24小时;
缺点:
可能有过敏性反应,比晶体无明确优点;
各种血浆蛋白溶液:
白蛋白优点:
符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点:
昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:
万汶优点:
在血管中起作用达1224h.缺点:
可致凝血功能障碍胶体液的种类明胶类:
佳乐施胶体液l胶质液体不会改善存活率,与类晶液体相比,使用胶质液体与死亡率增加4有关。
且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑。
使用胶质液体,24小时内输注容量不应超过10001500ml大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响.常用血液品分类l红细胞悬液l血浆l血小板浓缩液l冷沉淀物红细胞悬液指征:
Hb7080g/L或血细胞比容0.24注意事项:
入6单位的无血浆红细胞后,极有可能造成凝血平衡破坏,这时需要补充凝血因子。
新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液包含所有的凝血组份。
每输注2U红细胞悬液可以使Hb升高10g/L,应维持于Hb大于80g/L纤维蛋白原l输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,一次可以输注4-6克。
即可以提升纤维蛋白原1.01.5gl抢救过程中纤维蛋白原必须要维持1.0g/L以上l一般尿量大于50ml/h可认为患者血容量已经补足(实际操作中我们可以把尿管打开,下面接尿杯,数尿的滴速,一般1滴/10秒就说明血容量已补足)。
目标6小时内使病人的以下指标达标llllllCVP(中心静脉压)8-12mmHgMAP(平均动脉压)65mmHgUrineoutput(尿量)0.5ml/kg/hrSvcO2(中心静脉氧饱和度)70%SaO2(动脉血氧饱和度)93%HCT(红细胞压积)30%病例l产妇,28岁,中央型前置胎盘产前:
血色素:
HB102g/L,纤维蛋白原4.2g/产时失血3000ml。
方案:
输液:
红细胞:
血浆:
血小板:
输液l3000ml,输液2-3倍,即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右,按3:
1比例,可以1500晶体+500胶体红细胞l3000ml出血,每400-500ml失血降低10g/L。
l降低60-80g/L血色素l术前102g,失血后即为22-42g/L,l目标:
抢救过程中维持80以上血色素,但实际中需要维持90-100g/L左右才能面对产后大出血的创伤l大部分失血都比估计要少l每2U升高10g/L,维持80g/L以上需要8-10U红细胞,90-100g/L左右,需要10-14U左右l简单算,如果要升回原来的血色素,即出多少补回多少,3000ml/200ml=15Ul本病例预算升高至90g/L。
输入红细胞12u其他l血浆与红细胞比例1:
1l12U红细胞,1200ml血浆l第一轮3g纤维蛋白原l进入第二轮的10U红细胞,加入10U冷沉淀病例l产妇,25岁,中央型前置胎盘产前:
HB122g/L,纤维蛋白原4.6g/产时失血1000ml。
分析l血色素:
HB122g/Ll失血后1000ml血色素降低20-25g,即97-102g/L。
l在没有继续出血的前提下,无输血指征!
前提是估计失血是正确的!
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- 产后 出血 评估 液体 管理