焦作市二级以上医院年中十大指标宏观监管考核评价细则Word文档格式.docx
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是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制;
---查实施方案和检查评价制度、公示与分析讲评、督导整改记录、奖惩情况等资料。
是否对医疗事故责任人予以处理,结果如何;
---查医院对已经确定的医疗事故责任人处理情况,由医务处(科)提供相关资料;
---医院提供相关赔付材料。
是否引入第三方调解机制化解医患矛盾;
要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制,二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>
90%;
---查参加全省医疗责任保险情况、开展工作情况等资料,提供医患关系办公室建制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料;
---查看《医院投诉登记表》,了解上半年患者投诉情况及按时(≤10天)处理情况。
是否有上半年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故;
---查医院相关资料、医学会鉴定资料。
临床用血相关制度是否健全并落实;
---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。
是否做到临床科学合理用血;
---随机抽查10份归档外科输血病历,检查输血指征掌握程度和输血控制情况。
年度内是否发生输血安全事故;
---查医院相关记录、文件。
医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求,建立医院感染暴发报告管理责任制,制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案;
---查阅相关正式文件;
询问临床科室医务人员知晓情况。
了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件;
是否依据报告程序在规定时限内上报;
---查阅医院感染管理科(办公室)监测资料,随机抽取重点科室微生物实验室检测结果登记,查看有无医院感染爆发事件。
针对暴发事件进行监测,在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC;
是否针对暴发事件采取相应的控制措施;
工作结束后是否有分析报告及总结;
---查阅医院感染管理科(办公室)监测资料、上报资料,医院应急预案启动情况、采取措施情况和分析总结情况。
医院感染现患率要求≤10%;
---医院感染管理科(办公室)提供相关统计资料。
医务人员洗手卫生正确率≥95%;
医务人员手卫生知识知晓率100%;
---现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。
针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施(包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等)。
---查阅医院感染管理科(办公室)资料,现场查看临床科室各项防控措施落实情况,由细菌室提供多重耐药菌检测结果。
缺一项扣2分
未处理扣5分
未建立或未指定扣5分
反馈率不达标扣5分
有一起扣10分
一项落实有欠缺扣2分
指征掌握不严格或存在随意输血情况扣5分
发生一起输血事故单项否决
一项做不到扣1分
核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报单项否决
监测不完整扣1分
未在规定时间内上报扣1分
无应急预案、无分析总结扣2分
现患率不达标扣2分
一人一处不符合要求扣2分
无规章制度或制度不健全扣2分,防控措施一项落实不到位扣2分
二、医护人员配置指标(90分)
(一)医院病床与工作人员之比符合要求:
100~250张床位→1︰1.3~1.4
251~450张床位→1︰1.4~1.5
451张以上床位→1︰1.6~1.7
(二)临床一线护士占全院护士总数≥95%
(三)在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50%
(四)病房实际开放床位与病房护士之比≥1:
0.4
(五)医院感染管理专职人员为250张床:
1
(六)药学专业技术人员数占卫生技术人员总数>8%
(七)临床药师数要求:
三级医院≥5人;
二级医院≥3人
(八)医护队伍结构合理,医护比达到1:
2
(九)重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:
(十)ICU、CCU、RICU、EICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:
(十一)NICU、PICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥1.5-1.8:
参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》(〔78〕卫医字第1689号)和河南省编制委员会、河南省卫生厅《全省县以上各类医院编制定员标准(试行)》(豫编〔1988〕92号)及各级各类医院《医院评审标准实施细则》要求,核查医院病床与工作人员配置比例,要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要,同时制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案:
---查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案,科室排班表,核查在职执业医师和执业护士名册;
---查医院感染管理专职人员数、药学专业人员数、临床药师数及相关证书;
---抽取一个月的实际总床日数计算实际开放床位数;
---查阅卫生技术人员总数;
---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。
达不到要求此项不得分
三、药品收入占业务总收入比例控制指标(190分)
(一)药占比指标
1、二、三级综合医院≤39.5%
2、肿瘤医院和传染病医院≤48%
3、精神病专科医院≤46%
4、心血管病医院等其它专科医院≤44%
5、妇幼保健院(包括儿童医院)≤38%
6、口腔医院≤29%
(二)抗菌药物临床应用专项整治
100
90
医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案;
---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实情况,临床药师查房制度落实情况,是否每月对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示;
对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院通报,查看通报记录;
---根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求(每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱)对医院处方点评情况检查,同时核查处罚情况(出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;
限制处方权后,仍出现超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权,在6个月内不得恢复);
---随机抽取一个月财务统计表计算该月药品收入占业务收入比例。
[公式:
当月药占比=当月药品收入/当月医疗收入(新医院会计制度)×
100%]
---河南省2012年抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表(豫卫医〔2012〕204号)
无药师查房扣10分无公示或无通报扣10分
处方点评情况达不到卫生部要求扣15分
对不合格处方责任人无处理扣15分
处理不合要求扣10分
每超出0.1个百分点扣10分
四、基本药物使用比例指标(60分)
(一)三级医院指标
1、三级综合医院≥50%
2、三级儿童医院≥50%
3、三级传染病医院≥53%
4、三级胸科医院≥50%
5、三级肿瘤医院≥40%
6、三级妇幼保健院≥33%
(二)二级医院指标
1、二级综合医院≥65%
2、二级传染病医院和肿瘤医院≥65%
3、二级妇幼保健院≥40%
8
7
35
根据河南省卫生厅《关于二级以上公立医疗机构实施基本药物制度的意见》要求,查医院建立基本药物相关制度和制度落实情况;
---查基本药物相关制度,要求基本药物使用指标分解到科室,并有落实、考核和奖惩措施;
---查医院药品管理系统,要求对国家基本药物、省二级以上医疗机构基本药物和非基本药物使用情况能分类、分科室进行监测统计;
---查基本药物相关制度的落实、考核情况,要求有月监测报表和考核、奖惩资料。
基本药物收入占药品收入比例符合要求;
---核实基本药物使用比例是否达到相应要求。
无制度扣10分;
指标未分解到科室扣2分;
无落实、考核和奖惩措施扣2分
药品管理系统不能分类统计扣5分,不能按科室统计扣2分
无监测报表扣5分
未按要求考核扣2分
未达到比例要求每0.1个百分点扣5分,扣完为止
五、实施临床路径管理病种指标(130分)
(一)病种指标
三级综合医院>50个病种
二级综合医院>30个病种
二、三级专科医院>10个病种
(二)临床路径实施情况
1、实施临床路径管理的病种,符合进入临床路径
标准的患者入组率>50%,入组后完成率>70%
2、效率指标:
临床路径管理病种平均住院日较前
缩短或持平
3、医疗质量与安全指标:
临床路径管理病种死亡
率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院
率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生
率较前下降或持平;
临床路径管理病种治愈及好
转率较前升高或持平
4、卫生经济学指标:
加强对单病种总费用的监控,
临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或
持平
30
开展临床路径管理病种数符合要求;
---查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目。
医院是否成立临床路径管理委员会、临床路径知道评价小组及科室
临床路径实施小组并制定推进临床路径管理工作的相关制度和具
体措施;
---查组织建立、制度、措施相关文件,并随机询问1-2名专家指导组成员询问临床路径管理工作情况;
是否结合本院实际遴选病种并制定临床路径实施方案,有关科室是
否设立个案管理员对临床路径管理执行情况,进行定期检查分析,
及时反馈、改进;
---查所选病种住院人数、入组率、完成率;
随机询问1-2名专职人员检查分析情况并查看分析、改进、奖惩记录;
---随机抽取3种已经开展临床路径管理病种各10份归档病历,查看临床路径表单制定合理程度、变异或退出理由是否充分、合理,卫生经济学指标是否达到。
不达标单项否决
无组织成立文件扣5分
相关制度和措施文件缺少或不完整扣5分
专家对临床路径管理工作认识不清扣2分
未设立专职人员扣5分
专职人员未进行检查分析扣10分
无记录或记录不完善扣5分
表单制定不合理扣5分
变异或退出理由不充分或记录不完善扣5分
经济学指标不达标扣5分
六、诊疗服务指标(220分)
(一)建立以电子病历为核心的信息化系统
(二)医疗内涵质量
甲级病历率≥90%
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