QC75106安全监理作业指导书附表Word文档格式.docx

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2

二类人员安全考核合格证书

项目经理姓名

专职安全员姓名

3

总、分包安全协议

4

特种作业人员操作证

共类人（附清单）

上述供审证书附有复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。

项目经理

年月日

审核结论

安全监理工程师

总监理工程师

年月日

SHA-A2-1

危险性较大分部分项工程清单报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）：

根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号）文件要求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。

附件：

本工程危险性较大分部分项工程清单份。

本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单份。

施工承包单位项目负责人

日期

监理意见：

1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况□

2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容□

3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量监督站备案。

□

4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案□

5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐□

6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示□

7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督□

8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查□

9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报□

10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证□

总监理工程师：

安全监理人员：

日期：

日期：

注：

本表一式四份，由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。

SHA-A2-2

本工程危险性较大分部分项工程清单

施工单位：

分部分项工程名称

《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）

《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）

本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程

计划施工工期（开工、完工日期）

1．基坑支护与降水工程

1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程

1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程

□

2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程

2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底一下、基坑边界外3m以内

2．土方开挖工程

1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程

1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程

3．模板工程

1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。

2）水平混凝土构件模板支撑系统。

2）支撑高度达4m的模板工程。

3）特殊结构模板工程。

3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。

4．起重吊装工程

1）起重吊装工程。

1）起重量达30吨，或起重高度达10m的吊装工程。

5．脚手架工程

1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。

1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架。

2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。

2）附着式升降脚手架。

3）悬挑式脚手架。

4）挂脚手架。

3）悬挑（挂）式脚手架。

5）门型脚手架。

5）搭设高度达15m的门架脚手架。

6）吊篮脚手架。

6）吊（挂）篮施工作业。

7）卸料平台。

7）悬挑式卸料平台。

8）高度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台。

6．拆除、爆破工程

1）采用人工、机械或爆破拆除的工程。

1）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。

7．其它危险性较大的工程、工艺

1）建筑幕垟的安装工程。

1）建筑幕垟工程

2）预应力结构张拉施工。

2）预应力结构张拉工程。

3）隧道工程施工。

3）隧道工程。

4）桥梁工程施工（含桥架）。

4）桥梁（高架道路）工程。

5）特种设备施工。

5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。

6）网架和索膜结构施工。

6）网架和索膜结构工程。

7）6m以上的边坡施工。

8）大江、大河的导流、截流施工。

9）港口工程、航道工程。

8）水下（上）施工作业。

10）土体冻结法施工工艺。

11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。

12）密闭空间的施工作业。

13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。

13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。

8．本工程其它危险性较大的分部分项工程

（如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业；

在易燃物周围包括上方进行动火作业等）

本单位施工范围内的危险性较大工程已确认，供监理核验。

核验结论

SHA-A2-3

本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单

本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程

1．深基坑工程

1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。

1）开挖深度达7m的基坑工程。

2）地下结构达3层的基坑工程。

3）开挖深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。

3）开挖深度虽未达7m，但地质条件、周围环境或地下管道复杂的工程

2．地下暗挖工程

1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂的隧道工程。

1）隧道工程。

2）土体冻结法施工工艺。

3）逆作法施工工艺。

3．高大模板工程

1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m，或跨度超过18m，施工总载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

1）高度达8m的模板及其支撑系统。

2）跨度达18m，施工荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板及其支撑系统。

4．高空作业工程

1）30m及以上高空作业的工程。

5．深水作业

1）大河、大江中深水作业的工程

6．拆除爆破工程

2）城市房屋拆除爆破工程。

3）其它土石爆破工程。

本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供监理核验。

SHA-A3沪A2

施工机械、安全设施验收核查表

监理单位：

根据本市建设工程安全监理工作要求，工程的□施工机械、□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。

施工承包单位项目负责人

符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□

不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□

日期：

日期：

SHA-A4

高处作业报审表

施工单位：

监理单位：

根据施工进度要求，我项目部将于年月日起对下列部位具有高处坠落危险的作业部位进行施工：

上述部位施工□施工方案已批准

□已对作业人员进行交底

□施工安全设施准备就绪

□安全监督负责人已明确（姓名）

项目经理/专职安全员：

监理签收

签收人：

安全监理员：

年月日年月日

1）本表一式两份，由施工单位填写，施工、监理各执一份。

2）施工单位应在开工前二天报监理。

SHA-A5创建质量安全标准化达标工地告知单

致：

监理单位

根据《上海市建筑施工安全质量标准化工作的实施办法》本单位决定在施工现场创建质量安全标准化达标工地，特告知监理单位相关信息如下：

项目名称

施工单位名称

承包范围

承包方式

总承包/专业承包/劳务分包/其他

员工总数

正常情况下人

高峰期人

企业成立时间

年月

工程造价

工期

项目经理

联系电话

标化负责人

开工日期

受监安监站

已于年月日

向安监站申报。

承包工程是否有危险性较大工程有□无□

具体项目：

何时进行安保体系外审年月

项目经理

年月日

SHA-B1：

本工程危险性较大分部分项工程清单

分部分项

《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》

（建质【2004】第213号）

《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》

（沪建建管【2004】第113号）

3）特殊结构模板工程