眩晕量表文档格式.docx

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强度+持续时间

1.基线眩晕症状强度（改变体位前如有眩晕症状，请在此进行标记程度）

2.由坐立到仰卧位

3.仰卧到左侧

4.仰卧到右侧

5.仰卧到坐立

6.左侧Hallpike-Dix

7.从左侧Hallpike-Dix

8.右侧Hallpike-Dix

9.从右侧Hallpike-Dix回到坐立

10.坐立，头靠左膝

11.头从左膝抬起

12.坐立，头靠右膝

13.头从右膝抬起

14.坐立水平转头5次

15.坐立垂直点头5次

16.站立，右转180度

17.站立，左转180度

总得分：

MSQ（运动敏感度）指数：

MSQ评价：

附表二:

眩晕障碍量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）

此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。

请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。

根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。

项目

眩晕障碍量表DHI

分值

P1

向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？

A.是B.否C.有时

E2

您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？

F3

是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？

P4

在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？

F5

是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？

F6

是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？

F7

是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？

P8

进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；

或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？

E9

是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？

E10

是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？

P11

做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？

F12

是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？

P13

在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？

F14

是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？

E15

是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？

F16

是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？

P17

在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？

E18

是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？

F19

是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？

E20

是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？

E21

是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？

E22

是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？

E23

会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？

F24

眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？

P25

弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？

总分DHI-P（）;

DHI-E（）;

DHI-F（）

眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28）、情绪E（36）、功能F（36）三个指数；

分级标准：

0-30分轻微障碍；

31-60分中等障碍；

61-100分严重障碍。

评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。

回答选项:

是-4分;

有时-2分;

否-O分。

评定方法：

DHI量表的减少值；

眩晕程度分为5级，即：

A级 

0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；

B级1~40分（基本控制）；

C级41~80分（部分控制）；

D级81~120（未控制）；

E级＞120分（加重）。

参考文献：

VereeckL,TruijenS,WuytsFL,etal.Thedizzinesshandicapinventoryanditsrelationshipwithfunctionalbalanceperformance[J].OtolNeurol,2007,28

（1）:

87—93.

附表三:

眩晕问卷

1.描述你所经历的感觉（发作性质）：

A.天旋地转B.头昏脑胀C.晕厥昏倒D.喝醉了一样E.头晕头痛F.倾斜不稳

G定向混乱I.其他

2.你的这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）？

A.几秒B.几秒至几分钟C.几分钟至几小时D.几小时至1天E.几天

F.持续性的a其他

3.眩晕发作频率？

A.—次B.不止一次C.频繁D.其他

4.在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素）？

A.站起来时B.头部运动时C.声音很大时D.咳嗽或喷嚏时E.过于疲劳时F.睡觉翻身时G紧张压力大时H.与饮食有关I.乘车船时J.其他_________

5.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）?

A.听力丧失B.耳鸣C.头痛D.面部麻木E.焦虑F.视力改变G疼痛H.其他_________

6.现在存在下列疾患和问题（现病史）：

A.糖尿病B.中风C.高血压/高血脂D.冠心病E.痉挛抽搐F.视觉障碍

G偏头痛（偏头痛问卷）H.精神性疾患（HADS量表）

I.神经性疾患（植物神经功能紊乱/多发性硬化）J.其他_________

7.目前服用什么药物（药物史）？

_____________________________________________________________________

8.过去曾经有过下列情况（过去史）？

A.抗生素B.放射治疗C.耳部手术D.化疗E.抽搐F.梅毒G接触噪音H.其他_________

9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是（残障程度）：

A.我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患的影响。

B.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作，只是效果不是最佳。

C.当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。

D.我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。

E.我不能离开房间。

F.有功能残障。

10.家庭中是否有人有下列情况（家族史）：

A.偏头痛B.梅尼埃病C.神经疾病D.晕动症

E.焦虑/忧郁症（PANAS/DHI量表）F.听力丧失G其他________

11.与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化（病程转归）？

A.有变化B.没有变化

如果有变化的话：

□变好一□变坏□时间变短一□时间变长

12.请给你目前感觉的好坏程度从0-10评分（严重程度）:

无轻----------------------------->

重

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9—--10

附表四:

医院焦虑抑郁量表（HADS）HADS【海兹】量表

这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪，可能适用于你也可能不适用于你。

不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。

请将自己所选项的序号A/B/C/D填写在题后的单元格内。

医院焦虑抑郁量表HADS

选项

评分

1

我觉得很紧张或伤感:

（A）①从来没有②时不时这样，偶尔③大部分时间是这样④几乎总是这样

2

我对过去感兴趣的事依然感兴趣（D）：

①保持一样浓厚的兴趣②比以前的感兴趣程度要差一些③只有一点兴趣④几乎不感兴趣

3

我有一种害怕的感觉，好像有什么可怕的事情要发生（A）：

①没有②有一点，但是不会吓到我③是的，但是不是特別可怕的事④非常确定而且是十分可怕的事

4

我能看到事情积极乐观的一面（D）：

①和以前一样②和以前不太一样，要差一些③和以前完全不一样④完全看不到乐观的事

5

我满脑子都是烦心的事（A）：

①偶然这样②有时是这样，但不是经常这样③大部分时间是这样④绝大部分时间都是这样

6

我觉得很高兴（D）：

①大部分时间②有时③很少④没有

7

我能很安静的坐着并且觉得很放松（A）：

①是的，我能②通常是这样的③很少④基本没有

8

我觉得我好像变得迟缓了（D）：

①没有②有时这样③经常这样④几乎所有的时间都是这样

9

我有一种害怕的感觉，心里七上八下的（A）:

①没有②偶尔③经常④很频繁

10

我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣（D）:

①我和以往一样关注②我不是特別的关注③我不再像以前那样关注了④是的

11

我觉得我无法休息，好像我必须不停的动（A）:

①没有②不是特别强烈③基本上是这样④是的，经常

12

我渴望享受生活:

（D）：

①和以往一样②比以前差一些③绝对不如以前④基本上没有

13

我突然感到恐慌，好像体内某个内脏器官发生了变化（A）：

①没有②不是很多③经常④非常频繁

14

我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目（D）：

①经常②有时③不是很多④很少

总分

指数说明:

本表包括焦虑和抑郁2个亚量表，分别针对焦虑（A）和抑郁（D）问题各7题。

对应严重程度分值3、2、1、0。

焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：

0—7分属无症状；

8—10分属可疑存在；

11—21分属肯定存在；

在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。

对于眩晕的病人，如果焦虑或者抑郁的单项指数≥8或者总指数≥12提示有显著临床精神性疾患症状。

HADS量表：

眩晕伴随焦虑和抑郁的程度

MarieJ,BethP,PeterH.Constructvalidationofhospitalanxietyanddepressionscalewithclinicalpopulations.JournalofPsychosomaticResearch.2000.（48）:

579-584医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale）

附表五:

活动能力评定

①0分：

任何活动不受影响；

②1分：

活动轻度受影响；

③2