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脉细数
热邪炽盛
阴液亏耗,虚损内呈
多由热邪引起(如感染)
多由机能亢进所致
治以清热泻火
治以滋阴清热
(一)表证
表证是病位浅在肌肤的证候。
一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后,邪留肌表,出现正气(卫气)拒邪的一系列症状,多为外感病初起阶段。
表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。
常见于外感热病的初期,如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。
主证:
以发热恶寒(或恶风),头痛,舌苔薄白,脉浮为基本证候,常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等症状。
由于外邪有寒热之分,正气抗御外邪的能力有强弱不同,表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。
1.表寒证
恶寒重,发热轻,头身疼痛明显,无汗,流清涕,口不渴。
舌质淡红,苔薄白而润,脉浮紧。
病机:
寒邪束于肌表或腠理,正邪相争,故恶寒发热,邪气侵犯体表经络,致卫气营血运行不畅,故头身肢体酸痛。
正邪相争于表,故脉浮。
治则:
辛温解表。
常用方剂:
麻黄汤
2.表热证
发热重,恶寒轻,头痛,咽喉疼痛,有汗,流浊涕,口渴。
舌质稍红,苔薄白不润,脉浮数。
邪正相争于表,故发热,恶寒。
热邪犯卫,汗孔失司,则汗外泄。
热伤津而口渴。
热邪在表,故脉浮数。
辛凉解表。
银翘散。
3.表虚证
表证而恶风,恶寒有汗。
舌质淡,舌苔薄白,脉浮而无力。
体质素虚,卫阳不固,故恶风,汗出,脉浮而无力。
调和营卫,解肌发表。
桂枝汤。
4.表实证
发热、恶寒、身痛、无汗。
舌质淡红,舌苔薄白,脉浮有力。
邪盛正不衰、邪束肌表,正气抗邪,肌表汗孔固密,故发热恶寒而无汗,脉浮而有力。
麻黄汤。
辨别表寒证与表热证,是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。
表寒证是恶寒重发热轻,表热证是发热重恶寒轻,表寒证舌苔薄白而润,脉浮紧,表热证舌苔薄白而不润,脉浮数。
此外,风寒之邪可以郁而化热,由表寒证变成表热证,外邪侵入肌表后容易入里化热,表寒证(或表热证)可以转化为里热证。
辨别表虚证与表实证,结合病人体质,以有汗无汁为依据。
表实证为表证而无汗,年青体壮者多见;
表虚证为表证而有汗,年老体弱或久病者多见。
(二)里证
里证是与表证相对而言,是病位深于内(脏腑、气血、骨髓等)的证候,
里证的成因,大致有三种情况:
一是表证进一步发展,表邪不解,内传入里,侵犯脏腑而成;
二是外邪直接入侵内脏而发病,如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证;
三是内伤七情、劳倦、饮食等因素,直接引起脏腑机能障碍而成,如肝病的眩晕、胁痛,心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘,脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。
因此,里证的临床表现是复杂的,凡非表证的一切证候皆属里证。
外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证,而内伤杂病中,则以脏腑辨证为主。
里证要辨别里寒、里热、里虚、里实(在寒热、虚实辨证中讨论)。
辨别表证与里证,多依据病史的询问,病证的寒热及舌苔、脉象的变化。
一般地说,新病、病程短者,多见于表证;
久病、病程长者,常见于里证。
发热恶寒者,为表证;
发热不恶寒或但寒不热者,均属里证。
表证舌苔常无变化,或仅见于舌边尖红;
里证常有舌苔的异常表现,脉浮者,为表证;
脉沉者,为里证。
(三)半表半里证
病邪既不在表,又未入里,介于表里之间,而出现的既不同于表证,又不同于里证的证候,称为半表半里证。
寒热往来,胸胁胀满,口苦咽干,心烦,欲呕,不思饮食,目眩。
舌尖红,苔黄白相兼,脉眩。
邪正相争于半表半里,互有胜负,故寒热往来。
邪犯半表半里,胆经受病,故胸胁胀满,口苦。
胆热而肝胃不和,故心烦,目眩,欲呕,不思饮食。
和解表里。
小柴胡汤。
(四)表里同病(表里夹杂)
表里同病是指表证和里证在同一个时期出现,常见的有三种情况:
一是初病即见表证又见里证。
二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见里证,但表证未解,也称为表里同病,三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。
治疗原则为表里双解。
二、寒热
寒热是辨别疾病性质的两纲,是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候,一般地说,寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候,热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。
所谓“阳盛则热,阴盛则寒”“阳虚则寒,阴虚则热”。
辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据,所谓“寒者热之,热者寒之”。
(一)寒证
寒证是感阴寒之邪(如寒邪、湿邪)或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候,可分为表寒证和里寒证,表寒证已以表证讨论,这里所指为里寒证。
畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜热饮,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清长。
舌质淡,苔白,脉沉迟。
阳虚阴盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,阳气不振而脉沉迟。
温中祛寒
附子理中汤
(二)热证
热证是感受阳热之邪(如风邪、热邪、火邪等)或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候,可分为表热证和热证,表热证已在表证讨论,这里所指为里热证。
发热,不恶寒,烦躁不安,口渴喜冷饮,面红目赤,咳痰黄稠,腹痛喜凉,大便燥结,小便短赤。
舌质红,苔黄,脉数。
阳热偏盛,故发热喜凉,热伤津液而口渴喜饮,小便短赤,大便燥结。
热盛故见脉数。
清热法。
白虎汤等。
(三)实热与虚热
由于感受热邪所形成的实热证,与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证,其临床表现及治则都是不尽相同的。
见下表
表3-3实热证与虚热证的鉴别
(四)寒热真假
在疾病发展到寒极或热极的危重阶段,可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象,临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”,本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。
这种情况往往表示疾病比较严重。
如果不能抓住本质,就会被假象所迷惑,而致误诊、误治。
1.“真寒假热”:
如慢性消耗性疾病患者常见身热,两颧潮红,躁扰不宁,苔黑,脉浮大等,表面上看似有热象,但病人却喜热覆被,精神萎颓淡漠,蜷缩而卧,舌质淡白,苔黑而润,脉虽浮大但无力。
为阴盛于内,格阳于外,其本质仍是寒证,故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳,引火归元。
2.“真热假寒”:
即内有真热而外见假寒的证候,如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等,粗看好似寒证,但又有口鼻气热,胸腹灼热,口渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤。
舌红绛,苔黄干,脉虽沉细但数而有力。
为阳热内郁不能外达,本质是热证,故称“真热假寒”,治疗上应清泻里热,疏达阳气。
一般来说,寒、热的表象属标,是一种假象;
内、里的寒、热属本,是它的本质。
辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症状或体征判断,应对疾病的全部表现综合观察,尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉,二便、舌象、脉象等几方面更为重要。
即畏寒喜热为寒,发热,怕热喜冷为热;
口淡不渴为寒,口渴喜饮为热;
面色红为热;
手足厥冷多为寒,四肢烦热多为热;
小便清长、大便稀溏为寒,小便短赤、大便燥结为有热;
舌淡苔白为寒,舌红苔黄为热等等。
从寒证与热证的比较可以看出:
寒证属阴盛,多与阳虚并见;
热证属阳盛,常有阴液亏耗的表现。
三、虚实
虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。
一般而言,虚指正气不足,虚证便是正气不足所表现的证候,而实指邪气过盛,实证便是由邪气过盛所表现的证候。
《素问.通评虚实论》说:
“邪气盛则实,精气夺则虚”。
若从正邪双方力量对比来看,虚证虽是正气不足,而邪气也不盛;
实证虽是邪气过盛,但正气尚未衰,表正邪相争剧烈的证候。
辩别虚实,是治疗是采用扶正(补虚)或攻邪(泻实)的依据,所谓“虚者补之,实者泻之”。
(一)虚证
虚证的形成,或因体质素弱(先天、后天不足),或因久病伤正,或因出血、失精、大汗,或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。
面色苍白或萎黄,精神萎靡,身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷或五
心烦热,自汗盗汗,大便溏泻,小便频数失禁,舌少苔或无苔,脉虚无力等。
临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚,由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证(如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等)。
下面列表说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。
脏腑的虚证在脏腑辨证中讨论。
表3-4气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表
分类
共同证侯
不同证侯
治则
常用方剂
气虚
面色白或萎黄精神萎靡,身疲乏力,声低懒言,自汗,纳少,舌淡胖,脉无力
气短,乏力动则气急等症明显,脉虚无力
益气
四君子汤等
阳虚
畏寒,形寒肢冷,小便清长,下利清谷,脉迟
补阳
肾气丸、参茸丸等
血虚
消瘦,头晕,目眩,失眠,心悸,脉细
面色苍白无华或萎黄,手足麻木,口唇指甲淡白,舌质淡,脉细弱无力
养血
四物汤等
阴虚
低热或潮热,颧红,五心烦热,口干,咽燥,盗汗,舌红绛,质瘦或有裂纹,无苔或少苔,脉细数
滋阴
六味地黄丸等
从上表可以看出:
气虚和阳虚,属阳气不足,故临床表现相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等症状,但二者又有区别,气虚是虚而无“寒象”,阳虚是虚而有“寒象”――怕冷,形寒肢冷,脉迟等。
血虚和阴虚属阴液不足,故临床表现相似而都有消瘦,头晕,心悸、失眠等症状,但二者又有区别,血虚是虚而无“热象”,阴虚是阴液亏损不能约束阳气而导致阳亢,故为虚而有“热象”――低热或潮热,口干,咽燥等。
(二)实证
实证的形成,或是由病人体质素壮,因外邪侵袭而暴病,或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物,如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。
临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候,其特点是邪气盛,正气衰,正邪相争处于激烈阶段。
常见症状为高热,面红,烦躁,谵妄,声高气粗,腹胀满疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,或有瘀血肿块,水肿,食滞,虫积,舌苔厚腻,脉实有力等。
治则;
泻实攻邪是治疗实证的主法,所谓“实则泻之”。
但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证,将在有关章节中讨论。
辨证虚证与实证可从下面几方面考虑:
从发病时间上,新病、初病或病程短者多属实证,旧病、久病或病程长的多属虚证;
从病因上,外感多属实证,内伤多属虚证;
从体质上,年青体壮者多属实证,年老体弱者多属虚证;
从临床症状与体征上,参考下表鉴别。
表3-5虚证与实证鉴别表
症状
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