医学影像诊断报告书写规范文档格式.docx
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ﻫ(3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常、ﻫ(5)肠道内容情况及其她腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影(IVP)。
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小、ﻫ
(2)使用对比剂名称、剂量、浓度。
(3)两肾功能显影情况:
正常、延迟、不显影、对肾功能差者,造影需延时45’-60’或更长时间摄片观察。
ﻫ(4)两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
ﻫ(5)膀胱充盈情况。
(6)两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影(RCP)ﻫ(l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
ﻫ
(2)使用造影剂得名称、浓度、剂量。
ﻫ(3)两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
ﻫ4、膀胱造影ﻫ
(1)造影剂名称、浓度、剂量。
(2)膀胱充盈得轮廓、形态、大小;
病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器得关系。
ﻫ(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。
ﻫ(4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
(5)有无其它异常发现。
ﻫ四、头颅、五官X线诊断报告
ﻫ1、头颅平片X线诊断报告
(1)头颅大小与形态。
(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
ﻫ(3)颅缝与囱门有无异常、
(4)脑回压迹有无增多、增深。
(5)颅板血管压迹有无异常。
(6)蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常、
(7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。
大小、数目如何。
ﻫ(8)头颅软组织情况。
ﻫ2、副鼻窦X线诊断报告ﻫ(l)各组窦腔发育情况、
(2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平。
(3)鼻腔与眼眶情况。
ﻫ(4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
ﻫ3、乳突X线诊断报告
(1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。
(2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
ﻫ(3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
(4)内外耳道情况、
(5)周围组织骨质结构情况。
ﻫ4、眼眶X线诊断报告
(1)眶窝大小与形态。
(2)眶壁骨质结构、ﻫ(3)眶内软组织密度有何异常改变。
(4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
(5)周围副鼻窦与颅内情况、
5、下颌骨X线诊断报告ﻫ
(1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。
ﻫ
(2)牙槽有无病变情况。
ﻫ(3)软组织情况。
ﻫ五、骨与关节系统X线诊断报告
ﻫﻫ1、骨与关节外伤X线诊断报告
(1)骨折或关节脱位部位与名称、
(2)骨折断端移位情况,对位对线情况。
ﻫ(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。
ﻫ(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。
ﻫ2、关节病变X线诊断报告
(1)关节病变发生部位:
干骺端、骨干或关节。
ﻫ
(2)骨与关节骨质结构有无异常:
如有病变应按基本病理变化重点描述。
ﻫ(3)关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告
(1)病变发生部位及累及范围。
ﻫ(2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
(3)软组织变化情况。
ﻫ(4)如果就是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告
(1)脊柱曲度变化情况。
(2)病椎得部位,数目与基本病理变化情况应重点描述、
(3)椎间隙改变情况。
ﻫ(4)软组织特别就是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告
ﻫ1、立位片:
胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体、
ﻫ2、卧位片:
(1) 膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏得轮廓,位置、形态及大小。
(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影、ﻫ(3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?
有无肿块或高密度结石影。
ﻫ(4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
ﻫ七、消化道造影X线诊断报告
1、食道造影诊断报告ﻫ
(1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留、ﻫ
(2)食道钡剂通过各段充盈情况,有无受阻缺损或狭窄、
(3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
ﻫ(4)经过贲门钡流情况,有无受阻,局部有无肿块,有无受压、移位情况。
(5)胃底部钡剂充盈情况,膈胃间距离如何、ﻫ
2、上胃肠造影诊断报告
(1)腹部常规透视情况。
(2)食道有无异常。
(3)胃部:
类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况、
(4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。
ﻫ(5)胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常。
(6)十二指肠各部形态,功能变化。
ﻫ(7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。
并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告ﻫ
(1)腹部常规透视情况、
(2)导管插入顺利与否。
(3)结肠各段充盈显示情况,有无受阻,位置,结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:
粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
ﻫCT与MRI诊断报告书写规范
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
ﻫ1、颅脑:
ﻫ
(1)颅骨骨质情况。
(2)脑沟、脑池情况、
(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。
(4)脑室大小、形态,位置与移位情况、ﻫ(5)中线结构就是否移位情况、
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况、ﻫ
2、眼眶:
ﻫ
(1)眶壁骨质结构:
眶顶、眶底、眶内外骨壁。
ﻫ
(2)眶裂与视神经管。
ﻫ(3)眼球:
大小、形态与内部结构情况。
ﻫ(4)视神经情况。
(5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
(7)眶周围鼻窦窦与颅内情况。
ﻫﻫ3、耳与颈骨:
(1)外耳道情况。
(2)中耳:
包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
(3)内耳:
包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
ﻫ(5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
(1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。
(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
(3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
(4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
ﻫ1、鼻咽部:
ﻫ(1)鼻咽腔:
腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
ﻫ(2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。
ﻫ(3)咽后间隙情况。
(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
(5)鼻咽部周围骨质结构情况。
ﻫ
2、喉部:
(1)声门上区:
会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况、
(2)声门区:
真声带,喉室腔等结构情况。
(3)声门下区情况。
ﻫ(4)甲状腺与甲状旁腺情况。
ﻫ(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
ﻫ(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
ﻫﻫ3、颈部:
ﻫ
(1)脏器区情况:
甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.ﻫ
(2)两侧外侧区情况:
有无占位灶。
ﻫ(3)颈后区情况:
有无占位肿块情况。
ﻫ4、涎腺:
ﻫ
(1)腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。
(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管:
主气管及其各分支情况。
2、肺门:
肺门结构,血管与淋巴管情况。
ﻫ3、肺野:
肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。
ﻫ4、胸膜:
壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
ﻫ5、纵隔:
大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
ﻫ6、胸壁:
骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况、
四、心脏CT或MRI诊断报告
ﻫ1、心肌:
厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
ﻫ3、心房:
大小、形态有无异常情况、
4、心室:
大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
ﻫ6、心包情况。
ﻫ7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
ﻫ8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
ﻫ五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊:
ﻫ
(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。
ﻫ(2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况、ﻫ(3)肝内动静脉(包括门脉)主干与分支情况、
(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增ﻫ(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
ﻫ(6)腹腔内及周围脏器情况。
ﻫ2、胰腺:
(1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
ﻫ(2)总胆管下端与胰管情况。
ﻫ(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
(4)胰周有无异常情况、ﻫ(5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
(6)周围脏器情况。
3、脾脏:
(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
ﻫ
(2)增强前、后密度或信号变化情况。
(3)脾门与脾周围结构情况。
ﻫ4、肾脏与肾上腺:
ﻫ(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况、ﻫ(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
ﻫ(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况、ﻫ(4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
ﻫ(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器、
ﻫ六、盆腔CT或MRI诊断报告
ﻫ1、男性盆腔:
ﻫ
(1)膀胱:
包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
(2)精囊情况。
ﻫ(3)前列腺情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
ﻫ(6)盆腔内其它组织情况。
ﻫ(7)盆腔骨质结构情况、
ﻫ2、女性盆腔:
(1)膀胱情况。
ﻫ
(2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
ﻫ(3)宫颈、阴道情况、ﻫ(4)直肠情况。
ﻫ(5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
(7)盆腔骨质结构情况。
ﻫ七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。
关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
ﻫ3、椎管形态、结构情况:
4、脊膜情况。
ﻫ5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况。
ﻫﻫ八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告
1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况、ﻫ3、关节腔情况。
ﻫ4、关节滑膜、滑膜囊情况。
ﻫ5、软组织情况。
ﻫ发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况、
腹部B型超声报告单书写内容
ﻫ腹部超声显象报告就是将超声探测到得全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征与她检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考、
ﻫ1、一般项目
包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号与图象记录方式等。
ﻫ2、 脏器径线与病灶大小得测量值
3、图象分析
将超声扫查所获得得
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