第六章 神经阻滞麻醉Word文档格式.docx
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颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4(Cl-4)脊神经前支构成.脊神经出椎间孔后,经由椎动脉后面到达横突尖端,过横突后,这些分支与高低相邻的脊神经分支衔接,形成一系列的环.浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至概况,其分支重要安排皮肤和浅表构造;
深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于统一程度,并同为椎前筋膜笼罩,重要安排颈部肌肉和其他深部组织.麻醉时浅丛.深丛神经均应赐与阻滞,才干产生优越的麻醉后果.颈神经丛阻滞规模包含全部颈部.头的后部.肩及胸上部,如同披肩样规模.
三操纵步调
(一)穿刺点定位
1深丛C2穿刺点在乳突下约1.5cm.向后约1cm处;
C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点;
C3穿刺点在C2-4连线的中点.
2浅丛在C4穿刺点.
(二)操纵程序根据手术部位选择不合的颈丛阻滞点和局麻药剂量.
1三点法颈前阻滞法:
传统的颈深丛阻滞法.患者去枕平卧,头倾向对侧,两上肢天然下垂.紧贴躯干;
在肩背部垫一薄枕便于吐露颈部穿刺部位.用记号笔标识表记标帜C2.C3.C4;
消毒铺巾,左手示指尖固定穿刺点皮肤,右手持7#打针针头依次穿刺;
C4横突比较浅.进针2一3Cm即可触及颈椎横突,患者述有异感更可确认,针尖稍稍退离骨质防止毁伤骨膜,左手拇.示.中指固定针头,右手持含局麻药打针器注药,注药前.中.后留意轻轻回抽,不雅察有无血液或其他回流液;
然后再行C2.C3阻滞.浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织,冲破胸锁乳突肌腹(将胸锁乳突肌提起便于操纵)分离向头端及尾端各注人局麻药4一5ml,单侧总量不超出10ml.
2改进一点法颈丛阻滞法:
选C4一点深丛加浅丛阻滞.
(三)局麻药
0.25%布比卡因.0.375%罗哌卡因系长效局麻药,经常运用于颈深丛阻滞.1%利多卡因保持麻醉感化时光短,较少单独运用,可与0.25%布比卡因或0.375%罗呱卡因设置装备摆设成混杂液用于深丛和浅丛阻滞.
四.不测与并发症
(一)全脊麻
是最轻微的并发症,系局麻药误注人蛛网膜下腔,引起脑室内集中,导致颈脊神经普遍阻滞.
1症状
注药后立刻消失意识消掉.呼吸停滞.血压降低等症状,甚真心跳骤停.
2处理
立刻面罩加压供氧或紧迫气管插管,人工通气;
轮回支撑,补液.血管活性药物的运用.
3预防
进针切勿太深,注药前.中.后应回抽打针器,留意有无脑脊液回流;
注药时应亲密不雅察意识变更和监测性命体征.
(二)局麻药中毒
最重要的原因为局麻药误注入颈动脉或椎动脉未实时发明,血液中局麻药浓度骤然升高所致;
其次为注药速度太快或局麻药的剂量和浓度超出临床运用规模,导致接收后消失症状.
1症状
立刻消失以抽搐或惊厥.意识消掉.呼吸艰苦.血压降低等中枢神经体系.呼吸体系.轮回体系的重要急性症状,轻微者可产生心脏骤停.
⑴立刻停滞局麻药物的运用;
⑵面罩加压供氧;
⑶抗惊厥:
硫喷妥钠.安定等静脉给药直至惊厥停滞;
若惊厥仍然不克不及控制,可运用快速短效肌松剂如唬拍酞胆碱60~80mg静脉打针,然后完成气管插管;
⑷轮回支撑:
补液.血管活性药物的运用.
注药时应回抽打针器,留意有无血液回流;
严厉控制局麻药的浓度和剂量;
控制注药速度.
(三)霍纳(Horther)分解征
系颈交感神经节被阻滞所致,消失同侧头.面.颈部血管扩大.
同侧眼睑下垂.瞳孔缩小,眼球结膜充血.鼻塞.面部潮红.无汗.
2预防处理
一般无须特别处理,局麻药物感化消掉后上述症状即消掉;
精确的定位可以削减此并发症的产生.
(四)喉返神经阻滞
重要表示为声音嘶哑或掉音,其重要原因是穿刺进针过深.导致喉返神经阻滞.
(五)膈神经阻滞
膈神经重要由颈4脊神经前支构成及部分颈3.颈5脊神经小分支构成.深丛阻滞易被累及.临床表示为呼吸艰苦及胸闷,一般经由过程面罩给氧既可缓解.主如果因为腹式呼吸受限,但因胸式呼吸代偿性加强,根本可以保持每分通气量;
若施行双侧阻滞,则会消失轻微的呼吸艰苦.临床强调一般防止双侧颈深丛阻滞.
(六)心动过速.血压升高
局麻药注至椎动脉旁,使其血管弹性降低,反射性引起颈动脉窦压力感触感染器高兴,导致血压升高.心动过速是因为迷走神经被阻滞.交感神经相对高兴所致.所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素.
五留意事项
(1)麻醉前预备好麻醉机.急救药品,以备实时运用;
凋谢静脉通道;
实施各项无创监测如血压.心电.呼吸.脉搏氧饱和度等.
(2)对于伟大甲状腺肿瘤.气管移位和/或气管狭小或上呼吸道不克不及包管通行者,绝对制止选择颈丛阻滞.对甲亢尚未控制者,禁选择颈丛阻滞麻醉.
第二节臂丛神经阻滞麻醉
上肢及肩关节手术.对精力高度重要,不合作或不肯运用该麻醉者不宜选用,小儿可在基本麻醉下进行,年纪过大者,应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法.
臂丛神经是由C5-8及Tl脊神经前支构成,偶有C4.T2脊神经分支参加个中.这些分支组合成上.中.下3个神经干,穿过前斜角肌.中斜角肌肌间沟间隙,向下经由过程第一肋骨中点,再经由腋窝顶部进入腋窝;
在腋窝部这些分支又从新组合为3个神经束,分离安排肩关节.上臂的外侧.前臂和手部的感到与活动.因颈部前中斜角肌间隙(肌间沟部).第一肋骨中点(锁骨上部)和腋窝部臂丛神经密集.定位标记清晰,操纵便利.比较轻易控制,故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位.
三操纵通例
1麻醉前用药:
苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注.
2预备麻醉机.氧气.气管插管器具及急救药品.
3凋谢静脉通道,监测BP.HR.SpO2.
四经常运用的臂丛神经阻滞办法
(一)前.中斜角肌间隙径路(肌间沟法)臂丛阻滞术
肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最经常运用的办法,尤其合适于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手段复位等.
1穿刺点定位
患者平卧.头倾向对侧略后仰,充分显示颈部.从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹,在厥后方就是前斜角肌肌腹,在其外方为中斜角肌腹.两斜角肌之间有一个三角形的间隙,其地位根本上与颈外静脉并列,故穿刺点紧接近颈外静脉的外侧缘.
2穿刺操纵
左手示指固定穿刺点皮肤,右手持7#穿刺针头垂直于皮肤进针,取略向脚侧针尖倾向持续进针.当有筋膜脱空感,患者主诉上臂.手指有异感,解释穿刺针头已进人前.中斜角肌间隙.回吸打针器内无血液.脑脊液回流,即可注人局麻药20-25ml.
3并发症
(1)误入蛛网膜下腔.硬膜外腔:
重要原因是进针过深所致,一般进针不该超出3cm,不然应从新定位.注药前应通例回抽打针器,不雅察有无液体回流.注药时.后要加强对患者意识.呼吸.轮回的不雅察与监测.
(2)气胸:
针尖倾向过深过下,刺破肋膜顶部所致.患者诉胸闷,轻微者可消失呼吸艰苦,X线检讨可确诊.一般情形下肺紧缩<20%,不需特别处理,进一步不雅察,吸氧,可天然恢复.若肺紧缩>20%并有显著症状,应行胸腔闭式引流.
(3)霍纳分解征.喉返神经阻滞.膈神经阻滞等原因.症状和处理同颈丛神经阻滞.
(二)腋路径路臂丛神经阻滞术
合适于腕及手部的手术,尤其合适于腕部尺侧正中神经减压.手和指的手术.
1定位及操纵
患者仰卧位,患侧肩脚下垫一薄枕,患肢外展外旋900,前臂愚昧.手掌心向上枕于头旁.在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后,左手示指固定腋动脉,右手持7#针头沿腋动脉上方刺人,有筋膜脱空感,针头固定且随动脉搏动而摆动,即可证实穿刺针头进入腋鞘内.左手指固定针头,右手持打针器与穿刺针衔接,回吸无血液即可注入局麻药30~40ml.有的病人桡神经阻滞后果差.
2经常运用局麻药
(1)l%利多卡因40ml+肾上腺素0.1mg,用于较短时光的手术.
(2)1%利多卡因+0.25%布比卡因或0.375%罗呱卡因混杂液30ml,用于较长时光的手术.
3.不测与并发症
局麻药中毒:
最重要的原因系局麻药误注人血管或局麻药剂量.浓渡过大血药浓度急剧升高,以中枢神经体系.呼吸与轮回体系的急性表示为重要症状,如惊厥.呼吸艰苦.心率增快.血压升高,继而意识消掉.呼吸停滞.血压降低,最轻微者轮回.呼吸骤停.注药时应重复会抽.按照局麻药中毒反响处理.
(三)锁骨上径路臂丛神经阻滞术
合适于上臂.前臂及肘部的手术,尤其合适于前臂及肘部的手术.
患者取平卧位,患侧肩下垫一薄枕,头转向对侧,患侧肩尽量下垂,在锁骨中点上方1-1.5cm处做一皮丘;
打针器衔接7#穿刺针头经皮丘向内.向后.向下刺人,进针1一2cm可达第一肋骨面,紧贴肋骨面查找到异感,经回抽无回血即可注药20一25ml.
2不测与并发症
(1)气胸
产生率高达1%,造成气胸的原因多在查找第一肋骨时,穿刺针进人过深刺破肋膜所致.在穿刺的进程中,若遇咳嗽或有痛苦悲伤向腋部传导,则有可能刺破肋膜,应留意断定和仔细不雅察,若消失呼吸艰苦.脉搏氧饱和度降低应实时面罩加压供氧等处理.
(2)血胸
误入锁骨下动脉,比较少见,若打针器回吸有血液,可将穿刺针退出少许,再探,消失异感往往能获成功.
(3)膈神经.喉返神经麻木症状,原因及处理见肌间沟臂丛神经阻滞术.
第三节腰丛骶丛神经阻滞术
安排下肢的神经重要来自腰神经丛和大部分的骶神经丛,腰神经丛重要由胸12神经(T12)前支的一部分,腰脊神经1~3(LI~3)前支和腰脊神经4(L4)前支的一部分构成.腰丛有5根重要分支:
骼腹下神经(LI).骼腹股沟神经(LI).股神经(L2~4).闭孔神经(L2~4)及股外侧皮神经(L2~3).本节重要介绍腰.骶神经丛阻滞的操纵程序和临床运用的留意问题.
1顺应证
部分老年.高龄患者以及全身状态低下的患者实施下肢手术,不合适选择全身麻醉及椎管内麻醉者.腰.骶神经丛阻滞重要用于下肢的痛苦悲伤治疗
2禁忌证
轻微的凝血功效障碍,穿刺点四周或全身沾染,神经疾病,患者谢绝运用此麻醉办法者.
二腰神经丛阻滞术
(一)剖解
腰神经丛中的3根重要分支股神经.闭孔神经及股外侧皮神经安排下肢感到和活动,它们都包裹在腰大肌后内方的筋膜间隙中,局麻药注人腰大肌间隙,即可阻滞腰丛的神经.腰肌间隙的前壁是腰大肌,后壁是第1一5腰椎横突.横突间肌与横突韧带,内侧是第1一5腰椎体,外侧为起自全体腰椎横突上的腰大肌纤维及腰方肌.在此间隙处注人局麻药可以阻滞腰神经丛的传导,称为腰肌间隙腰丛阻滞法.包裹腰丛的筋膜,再随股神经下行,延长到腹股沟韧带以下,构成股鞘;
其内侧壁为腰筋膜,后外侧壁为骼筋膜,前壁为横筋膜.在此间隙处将局麻药注人股鞘,也能阻滞腰丛神经的传导,称为腹股沟腰丛阻滞法.
(二)腰肌间隙腰丛阻滞法最好在外周神经刺激仪指点下实施.
1定位两侧骼嵴连线的中点向尾侧3cm处,再平行骼棘连线向阻滞侧旁开5cm处做局麻皮丘.
2操纵步调
(1)患者取屈膝收腹侧卧位,把阻滞侧的腿放在上面.
(2)22#穿刺针(长约10cm)经皮丘垂直进针,直达腰4横突,然后针干向尾部竖直.针尖滑过横突上缘,再垂直进针0.5cm,待有显著脱空感时,即进人腰大肌间隙.
(3)回吸打针器无血液,即可注人局麻药1%利多卡因实验量5ml,不雅
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