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少数病人可因缠绵多年不愈,蕴毒深沉而导致岩变。
2.实验室及其他辅助检查
血常规检查一般正常,少数可有白细胞计数增高。
本病的物理检查是为了进一步了解小腿溃疡的发病原因,临床常用的有深静脉通畅实验、浅静脉和交通支瓣膜功能实验等。
临床上多用下肢静脉血管造影、超声多普勒血流检测等方法检查其下肢静脉情况。
【鉴别诊断】
临床上臁疮比较容易确诊,勿需鉴别,主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。
1.结核性臁疮常有其他部位结核病史;
皮损初起为红褐色丘疹,中央有坏死,溃疡较深,呈潜行性,边缘呈锯齿状,有败絮样脓水,疮周色紫,溃疡顽固,长期难愈;
病程较长者可见新旧重叠的瘢痕,愈合后可留凹陷性色素瘢痕。
2.臁疮恶变可为原发性皮肤癌,也可由臁疮经久不愈,恶变而来;
溃疡状如火山,边缘卷起,不规则,触之觉硬,呈浅灰白色,基底表面易出血。
3.放射性臁疮往往有明显的放射线灼伤史;
病变局限于放射部位;
常由多个小溃疡融合成一片,周围皮肤有色素沉着,或夹杂有小白点,损伤的皮肤或肌层明显僵硬,感觉减弱。
2010年中西医助理外科学辅导:
臁疮的治疗
中医认为臁疮是本虚标实之证,气虚血瘀为基本病机,益气活血消除下肢瘀血是治疗的关键。
1.辨证论治
(1)内治
①湿热下注证
证候:
小腿青筋怒张,局部发痒,红肿,疼痛,继则破溃,滋水淋漓,疮面腐暗;
伴口渴,便秘,小便黄赤;
苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热利湿,和营解毒。
方药:
二妙丸合五神汤加减。
红肿疼痛重者,加赤芍、丹参;
肢体肿胀明显者,加茯苓、泽泻。
②气虚血瘀证
病程日久,疮面苍白,肉芽色淡,周围皮色黑暗、板硬;
肢体沉重,倦怠乏力;
舌淡紫或有瘀斑,苔白,脉细涩无力。
益气活血,祛瘀生新。
补阳还五汤合四妙汤加减。
(2)外治
初期:
局部红肿,溃破渗液较多者,宜用洗药。
可用马齿苋60g,黄柏20g,大青叶30g,煎水温湿敷,日3~4次。
局部红肿,渗液量少者,宜用金黄膏薄敷,日1次。
亦可加少量九一丹撒布于疮面上,再盖金黄膏。
后期:
久不收口,皮肤乌黑,疮口凹陷,疮面腐肉不脱,时流污水,用八二丹麻油调后,摊贴疮面,并用绷带缠缚,每周换药2次,夏季可换勤些。
还可用白糖胶布疗法。
腐肉已脱,露新肉者,用生肌散外盖生肌玉红膏,隔日一换或每周2次。
周围有湿疹者,用青黛散调麻油盖贴。
2.其他疗法
西医治疗小腿溃疡主要采取手术和局部治疗。
包括:
大隐静脉高位结扎剥脱和曲张静脉切除术及交通支结扎术,深静脉血栓后遗症采用静脉转流、股浅静脉瓣膜代替、静脉瓣环缩术等;
局部控制感染、半暴露疗法、植皮术、患肢抬高和弹力绷带的应用等。
预防与调护
改善肢体瘀血状态是本病预防和护理的关键。
1.患足宜抬高,不宜久立久行。
2.疮口愈合后,宜经常用弹性护套保护之,避免损伤,预防复发。
脱疽的病因及诊断
脱疽是指发于四肢末端,严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病,又称脱骨疽。
其临床特点是好发于四肢末端,以下肢为多见,初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木,可伴间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。
好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。
在《灵枢。
痈疽》中即有关于本病的记载,云:
“发于足趾,名脱痈,其状赤黑,死不治;
不赤黑,不死。
治之不衰,急斩之,不则死矣。
”西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。
主要由于脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪入侵而发病。
脾气不健,化生不足,气血亏虚,气阴两伤,内不能荣养脏腑,外不能充养四肢。
脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,不通则痛。
四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。
若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。
热邪伤阴,阴虚火旺,病久可致阴血亏虚,肢节失养,坏疽脱落。
本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
总之,本病是以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;
常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;
患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
动脉硬化性闭塞症多发于老年人,常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史,常累及大、中动脉。
糖尿病足多伴有糖尿病病史,尿糖、血糖增高,可累及大动脉和微小动脉。
根据疾病的发展过程,临床一般可分为3期。
一期(局部缺血期):
患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛,间歇性跛行,每行走500~1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行,休息片刻后症状缓解或消失,再行走同样或较短距离时,患肢坠胀疼痛出现。
随着病情的加重,行走的距离越来越短。
患足可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮色变灰,皮温稍低于健侧,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期(营养障碍期):
患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛,夜间痛甚,难以入寐,患者常抱膝而坐。
患足肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫红,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
三期(坏死期或坏疽期):
二期表现进一步加重,足趾紫红肿胀、溃烂坏死,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。
坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,则红肿明显,患足剧烈疼痛,全身发热。
经积极治疗,患足红肿可消退,坏疽局限,溃疡可愈合。
若坏疽发展至足背以上,则红肿疼痛难以控制。
病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围,将坏疽分为3级:
一级坏疽局限于足趾或手指部位;
二级坏疽局限于足跖部位;
三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
本病发展缓慢,病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。
2.辅助检查
肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查,可以明确诊断,有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。
雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性;
上肢较下肢多见,好发于双手;
每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。
脱疽的治疗
脱疽轻证可单用中药或西药治疗,重证应中西医结合治疗。
中医以辨证论治为主,但活血化瘀法贯穿始终,常配合静脉滴注活血化瘀药物,以建立侧支循环,改善肢体血运。
①寒湿阻络证
患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走则疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,趺阳脉搏动减弱;
舌淡,苔白腻,脉沉细。
温阳散寒,活血通络。
阳和汤加减。
②血脉瘀阻证
患趾(指)酸胀疼痛加重,夜难人寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫暗,下垂更甚,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;
舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。
活血化瘀,通络止痛。
桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。
③湿热毒盛证
患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;
身热口干,便秘溲赤;
舌红,苔黄腻,脉弦数。
清热利湿,活血化瘀。
四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。
④热毒伤阴证
皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)呈干性坏疽;
口干欲饮,便秘溲赤;
舌红,苔黄,脉弦细数。
清热解毒,养阴活血。
顾步汤加减。
⑤气阴两虚证
病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;
倦怠乏力,口渴不欲饮,面色无华,形体消瘦,五心烦热;
舌淡尖红,少苔,脉细无力。
益气养阴。
黄芪鳖甲汤加减。
①未溃者:
可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;
亦可用当归15g,独活30g,桑枝30g,威灵仙30g,煎水熏洗,每日1次;
或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末,蜜调,敷于患足涌泉穴,每日换药1次,如发生药疹即停用;
或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。
②已溃者:
溃疡面积较小者,可用上述中药熏洗后,外敷生肌玉红膏;
溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮,按疏松程度,依次清除坏死痂皮,先除软组织,后除腐骨,彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。
中西医助理各科目笔记总结要点--外科学
(一)
第一单元 绪论
1、我国第一部外科专著(《金创瘛疭方》)
2、我国现存的第一部外科专著(《刘涓子鬼遗方》)
3、提出“五善七恶”的著作是(《圣济总录》)
4、正宗派的代表(陈实功)
5、全生派的代表(汪洪绪)
6、心得派代表(高锦庭)
第二单元 中医外科证治概论
一、中医外科专业术语
1、疡――是一切外科疾病的总称
2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。
狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病
3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块
4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面
5、胬肉――肉芽组织
6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病
7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病
8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚
9、根脚――肿疡之基底根部
10、护场――在疮疡的正邪交争中,正气约束邪气使之不外散
11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。
12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块
二、治疗
(一)内治总则――消、托、补
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