输血科评审材料docWord格式.docx
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3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
资料目录:
编号
备注
1
临床输血管理委员会职责与制度
【B】符合“C”,并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全,内容充分。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
临床输血管理委员会会议记录薄
2
医院总值班、医务处制度检查记录、质控办病历检查记录、临床用血培训记录、输血科每日血液质量监控记录、输血不良反应记录
3
临床合理用血,无偿献血知识宣传资料
4
5
【A】符合“B”,并
有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,不断提高输血管理水平。
输血管理委员会工作总结和定期分析报告
4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
临床输血管理制度和实施细则
输血科文件12
临床输血相关制度培训记录
输血科文件17
临床各科室培训记录
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
2.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。
3.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。
输血科业务培训记录和相关制度考试试卷
临床科室输血管理持续改进记录
输血科文件16
医疗总值班记录、医务处规章制度检查记录
OA系统
相关科室执行输血管理制度的要求,实际工作与制度要求符合率100%。
4.19.1.3
制定医院用血计划,实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度。
1.制定本医疗机构临床用血计划。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
输血科临床用血计划
临床用血申请分级管理制度
临床科室和医师用血评价及公示制度
1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有效。
3.每季度对科室及医师用血评价公示。
输血科用血计划表
连云港市东方医院临床用血分级管理制度
临床用血月总结评价
用血分级管理规范,用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
临床用血考核记录
医务处
4.19.2设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。
4.19.2.1有独立建制的输血科,职责明确并执行到位,开展质量与安全管理,持续改进输血工作。
A
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称。
2.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,负责医疗质量和安全管理。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7.指导临床合理用血。
关于设立输血科及蒋玲同志任职的通知
输血科文件2
输血科相关制度,岗位职责
输血科文件10、12、
输血科相关操作规范和规程
输血科文件11、12、17
输血科质量管理小组及工作制度
输血科文件15
质量与安全管理计划和目标
6
输血科会诊制度
7
输血科不良反应登记、处理和回报制度
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标,熟练掌握相关规范和规程。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作。
输血科业务培训记录
质量与安全管理总结分析报告
临床反馈抱怨记录
输血科文件
输血科质量管理小组活动记录
运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行。
输血科持续改进记录
4.19.2.2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【D】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室,值班室和资料保存室。
5.必备基本设备:
2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃~8℃试剂冰箱、2℃~8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。
1.输血科实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》,业务区域与生活区域分开,业务用房面积达到相关要求。
2.人员数量符合规定要求:
输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:
100(床)或1:
1000单位(以红细胞成分计算)。
1.人员梯队建设合理。
2.有输血医师,并有输血医师培养计划。
4.19.2.3
具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床工作需要。
1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求,能24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
供血协议
输血科血液库存预警制度
输血科文件20
血库库存管理制度
应急用血的后勤保障能力
OA系统排班表
根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量,有特殊用血(如稀有血型)应急协调机制,确保急诊抢救用血。
血液应急供应预案
临床用血计划
紧急用血管理制度
能与血站建立血液库存预警机制,及时掌握预警信息,协调临床用血,临床对输血管理工作满意。
输血科血液库存管理制度
4.19.3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全、有效、科学用血。
4.19.3.1
开展对临床医师输血知识的教育与培训,开展临床用血评价,促进临床合理用血。
B
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
培训记录
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
临床科室和医师用血评估
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价,并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
4.19.3.2
执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗知情同意书”。
1.按照相关规定,对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。
2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法,并记录在病历中。
(1)取
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