阑尾炎病历模板Word格式文档下载.docx
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婚配:
已婚
民族:
汉族
入院日期:
2015-12-0708:
30
现在住址:
确山县三里河乡八里岔村
邮编:
463200
病史采取日期:
40
联系人
张金凤
与患者关系:
夫妻
病史叙述者:
本人
联系人住址:
同上
电话:
可靠程度:
可靠
主诉:
转移性右下腹疼6天
现病史:
6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性隐痛,逐渐移向脐部,数小时后移向右下腹,不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受,到我院门诊就诊,诊断:
阑尾炎,输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗,门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来,神志清楚,精神差,饮食睡眠差,二便正常。
既往史:
既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史,无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史,无手术及外伤史,无食物、药物过敏史,无输血及有偿献血史,预防接种随当地进行。
个人史:
生于原籍,无外地长期久居史,无疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
婚姻史:
已婚。
家族史:
否认有家族性遗传病史。
体格检查
T:
℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,表情痛苦,查体合作,自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形,毛发分布无异常,口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约;
外耳道无脓性分泌物;
鼻翼无扇动,未见异常分泌物;
口唇无紫绀,颈软无亢,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽,语颤无增强。
心前区无隆起,心尖博动位置正常,心率:
80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛,无反跳痛,以麦氏点为明显,痛点固定,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音弱。
右腹股沟可见鸡蛋大小包块,站立或咳嗽时坠入阴囊,平卧位时消失,伴坠痛。
脊柱居中,生理曲度存在,双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形,活动自如,肌力及肌张力正常,双下肢无麻木及指凹形水肿,无杵状指(趾)。
膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在,巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
专科检查
右下腹局部压痛明显,无反跳痛,以麦氏点为明显,痛点固定,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音弱。
辅助检查
血常规:
WBC:
×
109/LRBC:
1012/LHGB:
140g/L
PLT:
189×
109/L
心电图:
窦性心律,ST-T段下降。
彩超:
1.考虑右腹股沟斜疝;
2.肝内胆管结石
初步诊断:
1.阑尾炎
2.右腹股沟斜疝
3.肝内胆管结石
住院医师:
主治医师:
40首次病程记录
患者,宴長富,男,65岁,以“转移性右下腹疼痛6天。
”为主诉入院。
(一)本病例特点:
1、男性,发病急。
2、6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性隐痛,逐渐移向脐部,数小时后移向右下腹,不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
3、入院查体:
膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
4、辅助检查:
彩超示:
1012/LHGB:
140g/LPLT:
109/L
(二)拟诊讨论:
入院诊断:
1.阑尾炎2.右腹股沟斜疝3肝内胆管结石。
诊断依据:
1、病史:
转移性右下腹疼痛6天。
2、体征:
3、辅助检查:
见上。
鉴别诊断:
1、消化道溃疡穿孔,有胃肠病史且体格检查有明显的腹膜刺激征。
2、急性肠系膜淋巴结炎,多见于儿童且上呼吸道感染史。
3、右输尿管结石,疼痛呈阵发性,肾区叩击痛且B超可鉴别。
治疗计划:
1、完善入院相关辅助检查;
2、急诊手术治疗,术后给予抗感染,换药等对症治疗。
住院医师:
2015-12-0710:
30术前小结
病情简要:
宴長富,男,65岁,以“转移性右下腹疼痛6天”为主诉入院。
查体:
阑尾炎。
手术指征:
诊断明确,无手术禁忌症。
拟行手术:
阑尾切除术。
拟行麻醉:
腰痳。
术中注意事项:
观察患者生命体征,详细解剖认真操作,止血,防止负损伤。
住院医师:
2015-12-0719:
20术后首次病程记录
宴長富,男,65岁,09床93586
手术时间:
手术方式:
阑尾切除术
手术麻醉:
腰痳+基础麻醉
术中诊断;
阑尾炎
手术简要经过:
麻醉成功后,取仰卧位,术区常规消毒铺无菌巾。
于右下腹经腹直肌旁切口,切口长约,依次切开皮肤,皮下组织,前鞘层,钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。
腹腔探查见:
腹腔有少量渗出,腹腔内阑尾区粘连,阑尾被包裹,用吸引器吸引干净后,沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离粘连带,沿结肠带寻找阑尾并提起见,阑尾远端增粗,充血,无破损,根部无异常。
处理阑尾系膜并双重结扎阑尾动脉,在阑尾根部结扎阑尾并切除阑尾,用碘伏擦拭残端,然后清除周围粘连带,吸引器吸净腹腔积液后,查无活动性出血,清点手术器械无误后,逐层关闭。
术后麻醉清醒已安返病房,术后给予抗炎药物。
术后注意事项:
观察患者生命体征,切口渗出及肠鸣音。
术后处理措施:
床边心电监护,禁食水,抗炎补液营养对症治疗。
主治医师张秀川查房记录
2015-12-0808:
00
今日查房,患者一般情况可,生命体征平稳。
自诉切口疼痛、胃部不适、恶心余可。
心肺听诊未闻及病理性杂音,切口无菌纱布固定良好。
肠鸣音4次/分,未排气。
主治医师张秀川查房时指出,患者入院诊断明确,手术顺利,术后一般情况可,预防感染,今日继续原治疗方案,指示已执行。
住院医师:
主治医师:
2015-12-0908:
术后第2天,今日查房,患者神志清,精神可,诉切口疼痛,余可。
生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。
切口无菌纱布固定良好。
换药见:
切口稍红肿、无出血等,碘伏棉球消毒后,无菌敷料固定。
肠鸣音4次/分,已排气,给予流质饮食。
今日治疗不变。
主任医师:
2015-12-1008:
术后第3天,今日查房,患者一般情况可,生命体征平稳。
自诉切口疼痛减轻,余可。
切口红肿,碘伏棉球消毒后,无菌敷料固定,红外线照射切口一天两次预防感染。
治疗方案不变。
住院医师:
2015-12-1108:
患者要求右腹股沟斜疝手术治疗,拟于明日11:
00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。
2015-12-1111:
30术前小结
1.阑尾炎.2.右侧腹股沟斜疝,3.肝内胆管结石。
拟于明日11:
00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎与修补术,术前检查已完善,有明显的手术指症,无绝对手术禁忌症,现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明,表示理解并签字。
医师:
2015-12-1217:
00术后小结
宴長富,男,65岁,入院诊断:
右腹股沟斜疝。
于今日11:
15在腰麻+基础麻醉下行“右腹股沟斜疝高位结扎+修补术”。
术后诊断:
手术顺利,麻醉效果满意,术中出血少。
病人已安返病房,详见手术记录单。
住院医师:
2015-12-1308:
右腹股沟斜疝术后第1天,患者诉切口稍疼痛,未诉其他不适。
心肺听诊未闻及病理性杂音,今日拆除阑尾切口缝线,见切口愈合良好,余治疗不变。
2015-12-1408:
红外线照射切口一天两次预防感染。
余治疗不变。
2015-12-1508:
切口红肿,碘伏棉球消毒后,无菌敷料固定,治疗方案不变。
2015-12-1908:
右腹股沟斜疝术后第7天,患者诉切口无不适,未诉其他不适。
心肺听诊未闻及病理性杂音,今日拆除右腹股沟斜疝切口缝线,见切口愈合良好,今日患者出院,嘱其6个月内避免重体力劳动,不适随珍。
手术记录单
患者姓名
性别
男
年龄
65
床号
10
体能
一般
手术开始时间2015年12月12日11点30分
手术结束时间2015年12月12日12点30分
术前诊断:
右腹股沟斜疝
手术名称:
腹股沟斜疝高位结扎+修补术
手术者:
刘福一助:
康宏超二助:
陆遥守护:
李晓斌
麻醉方式:
腰痳+基础麻醉麻醉者:
赵明军
局部消毒药:
碘伏消毒
手术时病人体位:
仰卧位
切口:
平行于右侧腹股沟韧带中点上方手术切口
手术经过:
麻醉成功后,取仰卧位,术区常规消毒铺巾,取平行于右侧腹股沟韧带中点上方手术切口,长约7cm
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