三级医院评审护理条款.docx
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三级医院评审护理条款
申报A级条款支撑材料第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
评审标准
评审要点
支撑材料目录
..12.13
【C】
在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2012版《临床护士手册》27页患者身份识别制度和流程
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
1.2012年85号文件关于《兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序》的通知(患者安全盒1)2.2013年7.17日护理部关于《兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序》的修订通知(患者安全盒1)
.相关人员熟悉上述制度和流程并3.
月护理部晨会提问知晓率1年1.2014
责任部门:
护理部A
自评:
履行相应职责。
94.0%。
2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。
【B】符合“C”,并
1.各科室严格执行查对制度。
《患者身份识别与查对制度落实检查表(科室质控)》(见护理质量盒1空表)
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查(见专项检查盒)
【A】符合“B”,并
查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。
护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查(见专项检查盒)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准
评审要点
支撑材料目录
.173..1
【C】
对患者进行风险评主动向估,
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。
1、2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
高危患者告知跌倒、坠床风险,取有效采措施防止事件意外的发生。
责任部门:
护理部自评:
A
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》12页护理差错上报管理制度3.2012版《临床护士手册》20页主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
1.科室运行表单抽杆文件夹(患者安全盒1)
4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、宣传牌(预防跌倒十知)、卫生间扶手及地面防滑。
5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、床挡等。
语言提醒、搀扶或请人帮助、
如病房为高危患者悬挂警示标识,2.防坠床、防跌倒。
3.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、宣传牌(预防跌倒十知)、卫生间扶手及地面防滑。
4.防坠床、跌倒标识供外出检查高危患者用(贴衣服上)(患者安全盒1)
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
.
2013年12月护理部综合检查和2014(患者安全月护理部晨会提问检查1年
盒1)
【B】符合“C”,并
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全统计学数据(患者安全盒2)
2、《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、(患者安全盒2)
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
《兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
(科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1)
【A】符合“B”,并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
2、2013年《护士长手册》
评审标准
评审要点
支撑材料目录
1.2.7.3.
【C】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案流工作与程。
责任部门:
护理部A自评:
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》336页患者坠床/摔倒时的应急预案及程序3.2012版《临床护士手册》9页主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度4.2012版《临床护士手册》38页护理不良事件上报流程
【B】符合“C”,并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3月份护理部晨会提问检查(患者安全盒1)
【A】符合“B”,并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全
1.2013年《护理不良事件登记本》、2013年《医疗质量与安全(不良)事件报告表》(患者安全盒3)
2.N内科患者跌倒分析讨论记录(患者安全盒2复印科室样本)
3.《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》(患者安全盒2)
4.护理部护理不良事件分析会会议)3记录本(患者安全盒.
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准
评审要点
支撑材料目录
1.38.1.
【C】
有压疮风险评估与报告制度,诊有压疮护理疗及规范。
责任部门:
护理部自评:
A
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
1.2012版《临床护士手册》29页压疮预报评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》30页难免压疮报告制度3.2012版《患者安全目标与制度汇编》105页压疮防范预案与流程4.《兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单》、《兖矿总医院压疮危险评估表及报告单》(科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1)
.有压疮诊疗与护理规范。
2
《护士应知应会手册》第一册205页压疮诊疗与护理规范
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1.2013《护士长手册》22页(压疮风险评估率100%)
,并【B】符合“C”
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
1.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》(患者安全盒2)
(不良)《医疗质量与安全年20132.
事件报告表》(患者安全盒2)
3.《压疮、难免压疮患者访视表》(科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1)
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
1.《总医院本部2013年压疮汇总分析》(患者安全盒2)
2.2013年《医疗质量与安全(不良)事件报告表》(患者安全盒2)
5.肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录(患者安全盒2复印科室样本)
3.护理部护理不良事件分析会会议记录本(患者安全盒3)
【A】符合“B”,并
1.持续改进有成效。
1.压疮、难免压疮患者访视表(科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1)
2.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》(患者安全盒2)
3.发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录(患者安全盒2复印科室样本)
年压疮汇总分2013《总医院本部4.
析》(患者安全盒2)
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
2013《护士长手册》22页(压疮风险评估率100%)
评审标准
评审要点
支撑材料目录
.2.183.
【C】
落实预防压疮的护理措施。
责任部门:
护理部A自评:
1.有预防压疮的护理规范及措施。
《护士应知应会手册》第一册205页压疮诊疗与护理规范
2.护理人员掌握操作规范。
科室培训“压疮诊疗与护理规范”考核记录分析(护士培训盒4-2013年科室培训考核分析记录科室样本)
【B】符合“C”,并
职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
5.压疮、难免压疮患者访视表(科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1)
1.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》(患者安全盒2)
【A】符合“B”,并
落实预防压疮措施,无非预期压疮事件发生。
1.《总医院本部2013年压疮汇总分析》(患者安全盒2)
2.2013年患者安全统计学数据《表7-1住院患者压疮发生率及严重)3(患者安全盒程度》
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
支撑材料目录
.1.1.15
】【C
有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
责任部门:
护理部A自评:
1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》、《院长办公会会议纪要》、《2014年护理管理目标》(护理管理盒1)
2.2013年《院长办公会会议记录》(护理管理盒1)
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。
1.《护士分层级管理办法》(人力资源盒1)2.2013年《兖矿集团总医院岗位职责汇编》
”,并】符合“BC【
落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。
1.护理部对科护士长、对护士长绩效)4考核记录本(护士培训盒
”,并B】符合“A【.
护理管理体系有效运行。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》(护理管理盒1)
2.2013年护理部工作总结(护理管理盒1)
3.2013年护理工作计划完成率分析与持续改进(护理管理盒1)
评审标准
评审要点
支撑材料目录
1.1..25
】【C
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
责任部门:
护理部A自评:
1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
1.《兖矿集团总医院总体规划》、《兖矿集团总医院护理发展规划》(护理管理盒1)2.《2014年护理工作计划》(护理管理盒1)
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1.2014年2月份护理部晨会提问检查(护理管理盒1)
”,并【B】符合“C
有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。
1.2014年护理工作计划、2013年护理(护理管理盒1)工作总结年护理工作计划完成率分析2.2013)1与持续改进(护理管理盒兖矿集团总医院护理发展规划保3.(护理管理盒2011-2015障措施)1.
【A】符合“B”,并
有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护
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