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惟何柏斋说:
《机要》所论咳嗽二证,盖倒说也。
肺为气主而声出焉,肺伤寒饮,郁而为痰,声欲上出,为痰所隔,故相攻而作声,痰出声乃通利,斯谓之咳。
外感风寒,肺管为寒气所束,声出不利,故亦相攻作声,然无物也,斯谓之嗽。
”是咳为有声而有痰,嗽是有声而无痰,与刘说几全相反。
赵献可《医贯》谓:
“咳谓无痰而有声,嗽是有痰而有声,虽分六腑五脏之殊,而其要皆主于肺,盖肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。
”则论咳同于刘氏,而论嗽则三氏之说各异,其要俱在声痰有无之辨,与主脾主肺之别。
清沈金鳌《杂病源流犀烛》则谓:
“有声无痰曰咳,非无痰,痰不易出也,病在肺,肺主声,故声先而痰后;
有痰无声曰嗽,非无声,痰随声出,声不甚响也,病在脾,脾藏痰,故痰出而嗽止。
”则咳嗽都是有声有痰,而咳则痰不易出,嗽则声不甚响,皆不过程度之差异,并非有截然分别。
故刘完素立咳嗽分言之说不久,张子和《儒门事亲》即谓:
“嗽与咳一证也,后人或以嗽为阳,咳为阴,亦无考据。
……《素问》惟以四处连言咳酞其余篇中只言咳不言嗽,乃知咳嗽一证也。
”综合众说,仍以咳嗽都是有声有痰,单言合言,其义无别为当。
不过无痰之咳嗽,应称为干咳嗽,始不致发生歧义。
经过诸家声痰有无,主肺主脾之详析,咳嗽之含义已愈辨而愈明,对于辨证论治,实有相当裨益,这是应当首先明确的。
第二节咳嗽之病因
对于咳嗽之病因,《素问》咳论早有所论述:
“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。
其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。
”指出外邪从皮毛侵肺,内邪从胃上侵肺,为咳嗽形成之主因。
他篇亦屡言肺受邪,肝木受邪,邪害心火,及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风皆能致咳逆,实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因,故张子和在其所著“嗽有六气,毋拘以寒说”中,历举《内经》所述各淫引起之咳嗽证状以为证。
喻嘉言亦谓:
“六气主病,风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺,皆能致咳。
”至于咳嗽之内因,咳论除指出寒饮入肺为肺咳外,复指出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。
”并就五脏六腑十一种咳之传变证状,一一叙列,实力后此论内伤咳嗽之所本。
至隋巢元方《诸病源候论》,唐孙思邈之《千金要方》俱谓咳有十种:
即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。
清沈金鳌论嗽更分为十六种:
即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽,虽搜罗颇为详备,而内因外因杂陈,意义不够明确。
故一般医家对于咳嗽病因之探索,多以外感内伤为两大纲,如明戴思恭《证治要诀》谓:
“咳嗽为病,有自外而入者,有自内而发者,风寒暑湿,外也,七情饥饱,内也。
风寒暑湿先自皮毛而入,皮毛者,肺之合,故虽外邪欲传脏腑,亦必先从其合而为嗽,此自外而入者也;
七情饥饱,内有所伤,则邪气上逆,肺为气出入之道,故五脏之邪上蒸于肺而为咳,此自内而发者也。
然风寒暑湿有不为嗽者,盖所感者重,径伤脏腑,不留于皮毛;
七情亦有不为嗽者,盖病尚浅,止在本脏,未即上攻。
所以伤寒以有嗽为轻,而七情饥饱之嗽,久而复见。
”张景岳亦说:
“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,多致后人临证,莫知所从,所以治难得效。
以余观之,则咳嗽之要,止惟二证,何谓二证?
一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。
夫外感之咳,必由皮毛而入,盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,则必先入于肺,久而不愈,则必自肺而传于五脏也;
内伤之咳,必起于阴分,盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。
总之咳证虽多,无非肺病,而肺之为病,亦无非此二者而已。
但于此二者之中,当辨阴阳,分虚实耳。
”所论皆简捷明白,条理分明。
惟一则外感遗燥热二证,一则内伤仅着重于阴分,亦不可谓为赅备。
而均指出病之重点在肺,并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨,则皆精要可从。
清陈修园亦谓:
“咳嗽证,表里寒热虚实皆能致之,最为虚损大关头,然泛而求之,条绪纷繁,连篇累腰不能尽也。
”亦主张由博返约,可见咳嗽之病因,实以外感内伤立论为最当。
即宋陈无择《三因方》所说致咳之不内外因,如房劳伤肾,饥饱伤脾,疲极伤肝,叫呼伤肺,劳神伤心等,亦不过七情饥饱内伤之范畴,实无须另行立说。
现代医学日新月异,对于咳嗽之致病因素,愈益明确。
归纳起抵不外理化因素,菌毒感染,过敏因素,神经反射性,及其它某些疾病所引起。
综观历代医家之论述,对此诸项亦已具体而微地触及。
理化因素中最重要者为气候的变化,《内经》所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。
其次,所谓菌毒感染,亦与气候变化及人体抗力有关,《内经》谓“正气存内,邪不可于。
”“邪之所凑,其气必虚。
”外因通过内因而起作用,菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人,而且互相感染。
《内经》所说“四时皆有疫病”,以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、痨虫、尸疰、传注灭门等之论述,皆属此类(许多时行病,用药如银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等,据实验俱有杀灭菌毒作用,且有些效力强于抗菌药物而少副作用,可为反证)。
至于尘埃异物秽气及过敏原刺激呼吸道而致咳,前引“肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。
”及“肺为娇脏,遇寒则咳,遇热则咳”,似已论及。
神经因子引起的咳嗽,如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”,则与“肺合皮毛”,“邪侵肺卫”之说扣合,各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽,则与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,七情之咳嗽,其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。
足见各种致病因素,俱不出外感、内伤两大范围。
至于每一病证之具体原因,则须于临证时结合症状,细致推求,始能确定,而据以论治。
第三节咳嗽之病理
祖国医学谓肺主气而出声,上连咽喉,开窍于鼻,为呼吸出入之门户。
肺合皮毛,主周身之卫气。
又肺为五脏之华盖,朝会百脉,为水之上源,主通调水道。
又肺为清虚之府,主肃降。
凡此皆肺所具之功能,以保卫人体生理活动之正常运行。
但肺为娇脏,各种外邪病毒之袭人,常自口鼻皮毛而入,首先侵犯肺卫而引起咳嗽。
故《内经》谓:
“五气所主肺为咳”,“肺在变动为咳”,“肺病喘咳逆”,“肺胀满膨膨而喘咳”。
张子和谓:
“嗽之为病,自古归之肺,此言固不易也……”《素问》咳论虽言“五脏六腑皆有咳,要之止以肺为主”。
所谓“咳嗽以肺为主”’“咳嗽必责之肺”,诚属确论。
肺和气管有清洁、通气、湿润(喜润而恶燥)、保温(喜温而恶寒)、肃降(通调水道、降气)、卫外(合皮毛)诸功能,一遇邪气刺激,即咳嗽以祛除之。
巢元方谓:
“邪气与正气相搏,正气不得宣通而逆上咽喉之间,邪伏则气静,邪动则气奔上。
”正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动,是一种正邪斗争的过程,能达到清除外物痰涎,保护呼吸通畅,不受病邪侵袭之目的。
但一超过限度,产生剧烈频繁之咳嗽,则可发生许多病理变化,而使肺卫功能受损。
如发生炎症、充血(寒化热、火郁热)、水肿、分泌增多(痰涎壅盛),气道阻塞(寒凝则滞,呼吸不利),使肺气不宣,肃降失常,调水、通气、卫外诸功能俱受影响。
即以普通感冒而言,除咳嗽外,常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热、恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸症状。
其它各种内外诸邪所致之咳嗽,惧各伴有相应的病变,尤以脾、肾二脏与咳嗽、痰、喘关系密切,所以有“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不咳喘。
”“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。
”“痰之本,水也,源于肾;
痰之动,湿也,主于脾;
痰之成,气也,贮于肺。
”种种说法。
痰为咳嗽之内因,故李挻《医学入门》谓:
“肺为五脏华盖,内通膀胱,外主皮毛,而为气之主。
气逆而不下则咳,风寒乘之,气冷则滞,热邪乘之,气燥则郁,水饮乘之,与气相搏,寒热水气皆能生痰,又咳之所从始也。
”但无论脾、肾水泛为痰,湿渍为痰,水饮上冲,以及其它种种病因,必须影响及肺而始发生咳嗽。
以“咳证虽多,无非肺病。
”“肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也。
”此为咳嗽病机病理之概略,各种并发症状俱由此而引起,是为辨证论治所当首先留意的。
第四节咳嗽之诊治
如上所述,每当咳嗽发作,都会影响人体生理机能,而发生一系列的病理变化,表现为多种多样的证状。
对之进行诊断,主要是运用四诊八纲的方法原则,掌握全部证状的属性,并结合各自的病因,详加辨析,而提出治则,据以处方用药,而达到疾病痊愈的目的。
关于咳嗽证状之诊断,望色、闻声、切脉、观舌及病情询问,俱不可偏废,主要在探明咳嗽的性质,包括得病的久暂,突发与渐发,单发与连续,日夜的轻重,声音的强弱高低,痰量的多少,色泽、气味、稠粘的程度,是否带血,以及睡眠饮食、二便的实况,病史的经过,与年龄、性别、职业均应有所了解记载。
尤应注意观察其体质之强弱,及并发的各种证状,如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗,以及其它疾病引起的特殊症状,并结合切脉、观舌,审因所得之全部资料,辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。
其中表里、寒热、虚实,俱应统于阴阳,尤其内伤虚证,更应辩明其阴阳,故前人有“只要能辨别四阳,随拈几样药都能治病”之说。
能辩明阴阳,而又视察病势进展之缓急轻重,标本之所在,而提出治则,以处方用药,庶可避免误治,而获得预期之效果。
咳嗽病之治疗方法很多,《素问》咳论虽已论及病因、病机,及各种症状,而于治疗则仅简略谈及针法,谓:
“治脏者治其俞,治腑者治其合,治浮肿者治其经。
”仲景《伤寒论》及《金匮要略》始立方药治疗。
自汉至今,所用方剂,丰富多采,各有所长,而其治法,则仍传统之汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为主。
如外感风寒,则宜辛温宣散,使邪从汗解,桂枝麻黄各半汤之类。
吐法治痰,如张子和谓:
“痰在胸膈之上,大满大实,非吐安能得出”,并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。
朱丹溪亦重吐法,谓:
“痰在膈上,必用吐法,泻亦不能去。
”其方法又较张氏为多。
即一般祛痰之剂,亦有吐法之遗意。
下法一般很少用,但胃热极盛,及肺热移于大肠,大便艰涩之咳嗽,用大承气汤加减急下存阴而治愈者。
至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳,苓桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳,则均属和法之运用。
温药治咳者,如《伤寒论》谓:
“膈上有寒饮,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
”上焦阳虚之咳,用温肺汤、姜桂汤,以及伤寒咳嗽之辛散,脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。
用清法治咳嗽者,如银翘散、桑菊饮之清宣,清燥救肺汤之清润,百合固金汤之消滋均是。
用消法者,如治湿咳用二陈汤、消痰汤,治呕吐小便不利之咳用五苓散,皆是消导之意。
用补法治咳者,如气虚之用六君汤,血虚之用当归补血汤,气血两虚之用八珍汤,阴虚之用六味丸,阳虚之用附子理中汤,阴阳两虚之用八味丸等均是。
此外,还有痰血碍气,喉间腥臭,及有痰窠囊,或左或右一边不得眠之咳,则用泻白散、四物汤加减治之。
时行病毒疫疠痨菌,以及温邪犯肺等所致之咳,则有清温败毒饮及治温治痨诸杀灭邪菌之方治之。
至其它各种疾病引起咳嗽兼证,则皆各治其本病而咳自愈。
切不可见咳止咳,见痰化痰,凑集多种化痰止咳之药下大包围,更不可初咳即用止涩,邪盛即用大补,斯皆治疗咳嗽病证之要则。
至于每一具体病例之辨证论治,以下章目当一一详述。
第二章外感咳
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