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RBC
4.2×
1012/L,Hb
120g/L,
Plt
180×
109/L胸片示:
肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。
1.
诊断及诊断依
本例初步印象是:
慢性喘息型支气管炎急性发作期,慢性阻塞性肺气肿,心律失常
其诊断依据是:
1老年人、慢性病史。
2咳嗽、咯痰伴喘息。
3桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音粗,闻及散在干、湿性罗音
鉴别诊断
(1)
其他类型肺
(2)
急性肺脓肿
(3)
其他原因所致休克:
如失血性休克,心源性休克、过敏性休克等,各有其发病的原因,不难鉴别。
2
进一步检查
(1)
痰培养+药敏,痰涂片革兰染色,找结核菌。
血培养+药敏。
血气分析。
(4)
电解质、肝肾功能检查。
(5)
复查胸片。
3.
治疗原则
抗休克治疗:
扩容、使用血管活性药物。
控制感染。
应用糖皮质激素
01男性,40岁,寒战,高热,咳嗽、气促4天4天前受凉后突然出现寒战、高热,体温40℃,以午后、晚间为重,咳嗽,咳粘液痰,右侧胸痛,深吸气及咳嗽时加重,伴气促。
近1天烦躁、出汗,四肢厥冷,食欲减少。
既往体健。
T39.5℃,P110次/分,R28次/分,BP75/45mmHg,急性热病容,模糊,烦躁,不能正确回答问题,皮肤粘膜未见出血点,巩膜无黄染,口唇发绀,有上肺浊音,语颤增强,可闻及支气管呼吸音,心界不大,心率110次/分,律齐,心脏各听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿,肢端冰凉,发绀。
胸片示右上肺大片状致密影。
血WBC19×
109/L,N90%。
分析步骤:
4.
诊断及诊断依据
右上肺炎,感染中毒性休克。
右上肺炎:
1青年人、急性起病。
2寒战、高热、咳嗽、气促。
3右上肺实变体征。
4胸片肺部阴影、WBC升高。
感染中毒性休克:
1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。
2血压下降、紫绀。
5.
鉴别诊断
其他类型肺炎
(6)
如失血性休克,心源性休克、过敏性休克等,各有其发病的原因,不难鉴别
6.
(7)
(8)
(9)
(10)
7.
应用糖皮质激素。
02男性,28岁,发热、咳嗽、右胸背痛18天。
18天前劳累后出现干咳,午后低热,体温波动于37.6~38.4℃,一周后咳黄痰数口,痰中偶有血丝,同时伴有胸痛,深吸气及咳嗽时胸痛加重。
经青霉素静脉点滴后,痰量略有减少,但低热,胸痛缓解不明显。
发病以来食欲不佳、二便正常,睡眠尚可,盗汗,体重下降2Kg。
既往体健,吸烟10余年,20支/日。
T37.5℃,P84次/分,R23次/分,BP120/70mmHg,神志清,消瘦,粘膜无出血点。
浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无紫绀。
右肩胛间区叩浊音,呼气末可闻及少量的湿性罗音。
心界不大,心率84次/分,律齐。
腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。
胸片示右上肺纤维索条状影,右肺下叶背段可见一空洞,内壁欠光滑,有液平,空洞周围有渗出影。
血WBC10.2×
109/L,N78%,Hb132g/L。
本利初步印象是肺结核,继发细菌感染。
诊断依据是:
肺结核:
1青年人,亚急性起病,干咳、痰中带血丝。
2结核中毒症状。
3右下叶背段空洞,结合好发部位。
4抗感染治疗效果欠佳。
继发细菌感染:
1咳嗽、咳黄痰。
2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。
3空洞内有液平。
4WBC升高,N升高。
2.
肺脓肿
支气管肺癌
支气管扩张
肺脓肿合并感染
痰找结核菌、PPD
痰涂片革兰染色、痰培养+药敏
胸部CT
纤维支气管镜检查明确病变的性质,并进行病原学检查。
抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)
抗感染治疗
加强营养支持
病例摘要:
男性,30岁,低热伴右侧胸痛1周。
患者1周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀加重,故来医院检查。
发病以来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,否认结核病接触史,吸烟10年,每日20支。
T37.4℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽无充血,颈软,气管稍偏左,颈静脉无怒张,甲状腺不大,右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱至消失,心界向左扩大,右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。
实验室检查:
Hb120g/L,WBC6.9×
109/L,N74%,L26%,PLT240×
109/L.ESR39mm/h,尿常规(-)。
右侧胸膜炎胸腔积液,结核可能性最大。
低热、盗汗,由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。
右侧胸腔积液征:
气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。
血沉增加。
肿瘤性胸腔积液
心力衰竭致胸腔积液
低蛋白血症致胸腔积液
其他疾病(如SLE)致胸腔积液
胸部X线片,必要时胸部CT
胸部B超胸水定位
胸腔穿刺,胸水送常规、生化和细菌、病理学检查
结核菌素(现用PPD)试验
肝肾功能检查,包括血浆蛋白
抗结核化学治疗
胸腔穿刺放胸水治疗
男性,46岁,间断性上腹痛8年,再发1月余,黑便2天。
患者8年前开始,反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛,以空腹痛为主,疼痛时向腰背部放射,并伴反酸、嗳气,进食后症状可以暂时缓解。
1个月前,受凉后,上述症状再次出现,自服香砂养胃等中药后,症状无明显好转,近2日反复排黑色不成形便,每日3~4次,总量约1500ml左右,上腹痛症状减轻,但感头晕,心悸及全身乏力。
发病以来,食欲欠佳,近2日尿量减少,睡眠尚可,体重无明显减轻。
否认肝胆疾病史,无近期服药史,无药物过敏史及手术、外伤史。
饮酒10年,平均2两/日,吸烟8年,1包/日。
T36.8℃,P108次/分,R18次/分,BP96/60mmHg。
神志清,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未及。
双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软,剑下压痛阳性,无反跳痛,腹部未及包块,无移动性浊音,肠鸣音9次/分,双下肢不肿。
Hb105g/L,WBC6.5×
109/L,N70%,L30%,血小板130×
109/L,大便隐血阳性。
十二指肠球部溃疡,上消化道出血,失血性贫血。
明确的诱因:
季节变化、劳累、受凉。
典型的临床表现:
慢性,周期性发病,规律性疼痛(饥饿痛为主),进食后症状可缓解,排黑便伴体循环不足的表现。
体格检查:
贫血貌,上腹压痛,肠鸣音活跃。
血红蛋白降低,大便隐血阳性
糜烂出血性胃炎。
胃癌合并出血。
食管、胃底曲张静脉破裂出血。
首选胃镜检查。
必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。
动态观察血红蛋白和便隐血的变化。
一般治疗:
控制饮食,注意休息,适当的生活指导。
促进溃疡愈合和止血治疗:
首选PPI类抑酸剂,可加用胃粘膜保护剂,如有Hp感染应进行联合除菌治疗。
可酌情胃镜下止血或外科手术治疗
女性,26岁,咽痛3周,水肿,尿少1周。
患者3周前赶到咽痛,轻咳,无发热,自服氟哌酸无好转,1周前感双腿发胀,双眼睑水肿,晨起时明显,同时尿量减少,尿色深。
于外院查尿常规:
蛋白(++),尿RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”,症状无好转来诊。
发病以来食欲可,轻度腰酸,乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周以来增加6kg。
既往体健,青霉素过敏,月经史和个人、家族史无特殊。
T36.8℃,P80次/分,R18次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿(++)。
血Hb140g/L,WBC8.7×
109/L,血小板210×
109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC
0~1/HP,RBC20~30/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140μmol/L,Ccr60ml/min。
血IgG、IgA正常,C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-)。
分析步骤
急性肾小球肾炎。
咽部感染2周后发生少尿、水肿(晨起明显)、血尿、血压高、蛋白尿。
眼睑水肿,双下肢可凹性水肿,血压高(160/96mmHg)。
化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20~30/HP),化验血有氮质血症,C3低和ASO高。
慢性肾炎急性发作。
IgA肾病。
急进性肾小球肾炎。
肾病综合征(系膜毛细血管性肾小球肾炎)。
全身系统性疾病肾脏受累。
腹部B超。
ANA谱、血脂。
必要时肾穿刺活检。
卧床休息,低盐饮食等。
抗感染治疗,对症治疗:
利尿消肿,降压等。
中医药治疗,若进展,发生急性肾衰时可透析治疗
女性,44岁,间断双下肢水肿2年,乏力、头晕半年。
患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿,夜尿2~3次,此期间测血压波动于140
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