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♦毛细血管出血:
出血为渗出状,呈鲜红色(混有小A、V出血)全伤口都有浸血,找不到出血点,常能自身凝固。
♦实质性脏器出血:
实质性脏器破裂出血,量较大。
如肝、脾、肾出血较难以制止,情况危重,危及生命,须迅速手术。
2.按出血部位可分为:
外出血和内出血。
外出血:
开放性损伤血管破裂,血液流出体外称为外出血。
外出血容易发现,显而易见。
常见的为肢体及躯干创伤,其次为伤口继发感染,恶性溃疡等并发出血。
内出血:
闭合性损伤血管或脏器破裂,血液流入组织间、脏器或体腔内称为内出血。
流入胸、腹腔内积血,流入组织间隙形成血肿。
内出血不易早期发现,更有危险性。
内出血常见于:
1外伤:
颅内出血、头皮血肿、肝脾肾等内脏破裂及手术后出血。
2脏器疾病:
溃疡性大出血、食管下段静脉曲张出血、功能性子宫出血、宫外孕等。
要特别警惕内出血,对外伤病人不能以外出血来解释的休克。
如头晕、无力、口干、面色苍白、呼吸浅快、脉搏快而弱、血压下降等表现时,都要考虑有内出血的可能,应立即救治。
3.按出血发生的时间:
可分为原发性出血、反应性出血及继发性出血三种。
◆原发性出血:
是受伤后当时的出血。
◆反应性出血:
为原发出血停止后,24小时内再发生的出血。
如血压回升后,阻塞血管的血块被冲开或结扎线松脱等引起出血。
◆继发性出血:
是伤后1—2周内发生的出血,多为感染造成的血凝块分解或血管壁坏死引起的出血。
4.按出血量大小可分为:
小量出血、中量出血、大量出血。
小量出血:
一般不引起明显全身反应,出血量约占总量的10%左右,即约500ml以内。
中量出血:
将引起明显的全身反应,出血量约占总量的20%左右,即约1000ml左右。
若机能健全,救治及时大多可得救。
大量出血:
即总量的30%以上,将引起严重的循环衰竭和缺氧现象。
若不及时抢救可迅速致死。
(二).病理改变
错综复杂,可表现在:
血液学、血液动力学、心、肾、内分泌和代谢各方面。
这些改变在小量出血表现轻微,而中、大量出血表现明显。
1.血液改变:
主要表现为血液的稀释现象。
(组织间隙内的水、电解质和蛋白质通过毛细血管进入血液循环后,引起血液稀释)故表现为贫血(即Hb↓WBC↓比积↓)当血容量恢复正常时上述稳定,血稀释终止。
2.对血液动力学和心脏的影响:
大出血的直接后果是循环血容量的减少。
①血容量不足→心排血量↓→心搏加速→各器官组织血液↓→缺血缺氧坏死→酸中毒
②冠状动脉灌注压↓或丧失→致心脏缺血缺氧→心衰
3.对肾脏的影响:
主要表现在肾小球滤过率↓→水钠排出量↓→K+排出↑→有效循环血量↓→BP↓→周围血管的收缩、特别肾血管的收缩持久的休克
肾缺血→致肾细胞特别是肾小管坏死→肾衰、尿毒症。
4.对内分泌及代谢的影响:
如出血性休克:
①肾上腺髓质活动↑付、正肾素↑心动加速、血管收缩微循环衰竭
②垂体肾皮质激素分泌↑抗利尿激素↑、醛固酮↑血尿、类固醇↑
此外,尿氨排除↑少尿、无尿尿素氨↑血K+↑致中毒尿毒症
(三)临床症状
1.全身症状大出血早期:
出现眩晕、眼花、脉搏快、呼吸快、面色苍白、BP↓
中期:
冷汗淋漓、无力、口渴、躁动不安、血压下降
后期:
视力障碍、视物不清、四肢痉挛、昏迷死亡
2.局部症状:
外出血可见伤口血液流出,头面部伤可见血肿、疼痛、压痛、肿胀,动脉出血可见血肿搏动,肢体大动脉断裂肢体可缺血坏死。
(四)诊断:
体检原则:
迅速、全面、细致、轻稳、准确
一般检查:
BP、P、R
全身症状:
为诊断出血量和内出血的主要依据。
主要表现为出血部位的疼痛和休克症状,内出血只能根据临床表现和症状来诊断。
局部症状:
四肢大出血的外伤出血可见,而四肢大出血的内出血需仔细检查。
凡大血管的行经处都应注意:
①肢体远端供血、温度、感觉、活动。
②闭合性损伤搏动性血肿。
③深刺伤、枪弹伤。
二止血:
依出血部位、性质、条件可分别进行暂时或彻底止血
1.暂时止血:
可分为五种止血方法,即加压、指压、填塞、强曲、止血带止血
(1)加压包扎止血法
★适用于中、小静脉或毛细血管出血
★方法:
以生理盐水冲洗后,将无菌敷料覆盖在伤口上,再用绷带或三角巾以适当压力包扎,其松紧度以能达到止血目的为宜,必要时可用手掌放在敷料上均匀加压。
一般20分钟后即可止血。
对于一般静脉或毛细血管出血都有效。
四肢头皮出血都可用。
(2)指压止血法
★适用于动脉位置浅表且靠近骨骼处的外出血。
用拇指压住出血血管近心端的浅表A,用力将A压向深部的骨上,阻断血液流通。
如颜面、颈、上、下肢、手足等外出血。
是一种临时的止血措施。
在指压止血的同时必须做好进一步处理的准备。
①头顶部出血:
压迫颞浅动脉
搏动点位置:
同侧耳屏前方颧弓根部
②颜面部出血:
压迫面动脉
同侧下颌骨下缘、咬肌前缘
若伤在颊部、唇部,可将拇指深入伤者口中,其余四指紧贴面颊部,内外用力,压迫伤口下缘的动脉。
③头后部出血:
压迫同侧枕动脉
耳后乳突下稍向后
④颈部、面深部、头皮部出血,压迫颈总动脉
同侧气管对侧与胸锁乳突肌前缘中点之间
注意:
绝对禁止同时压迫双侧颈总动脉,以防止脑缺血。
⑤肩部、腋部、上臂出血:
压迫同侧锁骨下动脉
锁骨上窝中部,将A压向第一肋骨
⑥前臂出血:
压迫肱动脉
肱二头肌内侧沟中部、将A向外压向肱骨
⑦手掌、手背出血:
压迫尺桡动脉
手腕摸致稍上处的内外侧搏动点
⑧大腿出血:
压迫股动脉
大腿根部腹股沟中点稍下,因动脉粗大双手拇指重叠用力稍曲大腿压迫,使肌肉松弛。
⑨足部出血:
可用双手拇指压迫胫骨前,胫后动脉
⑩小腿出血:
腘动脉指压:
在腘窝处摸到跳动的腘动脉,用大拇指用力向后压即可止血。
(3)填塞止血法:
★适用于伤口较深的出血
★用止血剂、明胶海绵、无菌敷料、纱布、纱垫等填塞伤口内,再用绷带、三角巾包扎,一般2-3天,不可久留。
(4)强屈关节止血法:
★适用于肘、膝关节远端肢体受伤出血
★方法:
在肘、腘窝垫以棉垫卷或绷带卷、将肘关节或膝关节屈曲,借衬垫物压住A,并用绷带或三角巾将肢体固定于屈屈位以阻断关节远端的血流。
注意:
必须先确定局部有无关节损伤,有骨关节损伤者禁用。
(5)止血带止血法:
●一般只适用于四肢大出血或采用其它方法不能有效控制的大出血时才选用。
优点是方法简单有效,种类之多,有胶皮管、带子、气囊止血带等。
禁用:
布条、绳索、电线、铁链等。
缺点是可增肢体感染率和坏死率,要严格掌握。
●止血带止血种类:
勒紧、绞紧、橡皮止血带、气囊止血带四种。
1)勒紧止血法:
◆用物:
绷带或三角巾叠成带状或用手头有的布料
◆方法:
在伤口上部将叠成带状的的三角巾绕肢体一圈为衬垫,第二圈压在第一圈上面勒紧打结。
2)绞紧止血法
三角巾、小木棒/笔杆/筷子
◆方法:
将三角巾叠成带状在出血上方绕肢体一圈,两端向前拉紧打一活结,并在一头留出一小套,取小木棒等做绞棒插在带圈内,提起绞棒绞紧,再将木棒一头插在小套内,并把小套拉紧固定。
3)橡皮止血带止血法
衬垫、橡皮止血带
抬高患肢将软布料、棉花等软织物衬垫于止血部位皮肤上,扎止血带时一手掌心向上手掌紧贴肢体,止血带一端用虎口夹住,留出约10cm长,另一手拉较长一端,适当拉紧拉长,绕肢体2-3圈,以另一手的食指中指夹住橡皮带末端用力拉下使之压在紧缠的橡皮带下面即可。
4)气囊止血法:
用血压计袖带绕扎在扎止血带的近心部位,然后打气至伤口停止出血。
注意事项:
1)缚扎时部位尽可能靠近伤口,上臂要避免中1|3处以防桡N损伤,肘、膝以下扎止血带无止血作用,大腿宜扎在上2/3处。
2)止血带不应直接与皮肤接触,应以衣、布、毛巾等手衬(中上1/3处)
3)松紧要适宜:
过紧损伤组织、血管、神经。
松之A血仍可过。
而V血血流受阻,反而使出血增加。
松紧度以刚达到远端搏动消失刚能止血为度。
4)时间控制好:
缚止血带时间不宜超过3h,寒冷季节
不超过30分钟,并应每隔30分钟至1h松一次,以暂恢复血循环,过长引起肢体缺血坏死,但大A出血不可冒然松缚。
每次放松2-3min。
松止血带前要先补充血容量,做好纠正休克和止血器材的准备。
松开时出血可指压止血。
必须注意在放松止血带时,在伤口内要加压压迫减少因放松止血带而引起大量出血。
5)标记要明显:
要记上用止血带日期时间和部位,并
挂在醒目的部位,便于观察或交待运送人员迅速转送。
6)冬季保暖肢体,但忌加热,否则肢体引起坏疽。
7)凡上止血带者需考虑尽可能手术。
(6)止血钳之类止血法:
此法止血确切。
适用于上述方法不易奏效或有明显喷血时。
用止血钳之类止血时应避免损伤正常血管,尽可能保留血管长度以利修复,结扎时要考虑结扎后其此侧肢体与器官有无足够的侧支循环,有无缺血的可能。
2.彻底止血
急救止血后,要争取时间尽早实施彻底止血。
可根据具体情况采取以下方法:
血管结扎、修复、修补、移植及电烙、骨蜡、止血海绵等。
㈠.血管结扎:
为常用的有效方法,可靠
●尽可能结扎所有断裂血管,不可过松、过紧,松之滑脱。
●大血管要行2次结扎
●未完全断裂者,结扎前要切断,以防止反射性痉挛。
●同时进行清创术。
㈡血管修复、修补、移植手术
㈢其他止血:
电烙法、骨蜡、止血海绵。
三.输血输液(见出血治疗章节)
●迅速恢复有效循环血容量,是抢救休克的重要步骤。
●休克不能恢复或不能手术者,刻不容缓输血输液,纠正休克
●对大量出血的休克者,单靠输血输液不能纠正休克,应立即实施决定性手术,边手术边输血。
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