和田地区细菌性肠道传染病监测方案版附件文档格式.docx

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病例数

带菌数

死亡数

病原学确诊病例

临床诊断病例

带菌者

小川

稻叶

彦岛

O139

合计

填表日期填表单位

　附表2　　　　医院　　　门诊腹泻病例登记表（年月）

日期

年龄段（岁）

腹泻病例数

监测门诊总病例数

备注

0～

5～

15～

25～

60～

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

附表3门诊腹泻病例采样表

监测地区：

地区（州）市（区、县）乡（镇）医院科

编号

姓姓名

性别

年龄

民族

职业

家庭住址

发病日期

就诊日期

临床症状

腹泻次数/日

发热

标本类型

（血/便）

粪便性状

诊断

采样日期

送检日期

℃

天数

注：

①职业分类（单选）1散居儿童2幼托儿童3小学生4中学生5大学生6工人7农民8教师9保育保姆10饮炊食品业11商业服务业12医务人员13民工14牧民15干部职员16离退人员17家务待业18其它19不详--（填写序号）

2临床症状（可多选）：

1腹泻、2腹痛、3左下腹部压痛4呕吐5里急后重6脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥7有感染性休克症，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速8发热9其它可填文字;

--（填写序号）

3粪便性状：

1.鲜血样便2.血便相混3.脓血便4.黑便5.粘液便6.米泔水样便7.水样便8.稀便

4发热体温填写病程中最高一次体温

填表单位：

填表人：

填表日期：

附表4哨点医院门诊腹泻病例旬报表（年月旬）

地区（州）市（区、县）医院（卫生院）

时间

监测诊室

各年龄段腹泻病例数

监测门诊

总病例数

腹泻病例/监测门诊总病例数（%）

肠道门诊　

　儿科门诊

内科门诊

急诊

发热门诊　

附表5地、县疾控中心腹泻病例监测月报表（年月）

地区（州）市（区、县）

监测单位

哨点医院

腹泻病例数

腹泻病例数/监测门诊总病例数（%）

综合医院医院

乡镇医院（合计）　

附表6腹泻病原分离结果月报表

地区（州）市（区、县）年月

标本号

姓名

分离日期

实验室检查结果

试验结果分离到血清学分型，如：

霍乱小川型，伤寒或（甲、乙、丙）型副伤寒，痢疾福氏志贺菌（F2a）,大肠O157:

H7,小肠耶尔森氏菌（O9）等。

标本号：

由县疾控中心按照县级行政区域代码4位+哨点医院1位+年份2位+流水号3位。

附表7年腹泻标本/菌株交接表

地（州）县（区、市）

保存日期

病种/血清学分型

保存基质和温度

基质

温度

上送单位：

上送者：

上送时间：

接受单位：

接受者：

接收时间：

附表8地区年腹泻菌株药敏实验结果记录表

菌种号

菌型

抗生