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通过等级评审,进一步确立我院发展方向,不断完善我院分级管理机制,提高我院整体实力和服务质量,促进我院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1.成立以院长为组长的“一甲”等级医院迎评领导小组(见附件1),各分管领导主抓,职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级迎评工作的领导、组织及督,做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.成立“一甲”等级医院迎评工作办公室(见附件2),负责等级迎评的具体工作,制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促、指导、检查、考核“一甲“医院迎评工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,做好上下反馈,完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技、宣传协调等六个督导工作组(见附件3),每组由院领导及科室主任牵头负责,按照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》,做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求,及时进行部署、落实,加大督促指导、检查考核力度,做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下,成立各科室的等级迎评工作小组,在科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。
三、目标任务
1.顺利通过毕节市七星关区一级甲等医院评审专家对我院“一级甲等医院“的评审。
2.通过评审达标,进一步明确我院发展方向,完善我院分级管理机制,规范医院管理,建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,促进我院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段(2011年6-8月)
1.召开全院动员大会,制定实施方案,明确各阶段工作安排和工作要求,成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组,明确责任人,将《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》落实到相关科室责任人。
2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案,结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议,逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法,迎接等级评审。
3.各临床科室重点落实关键性医疗制度,落实病历书写规范,加强三基训练。
4.各医技科室,要认真按照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》和相关法律法规、准入管理的规定,逐条对照、逐条落实。
5.各专业委员会要认真按照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》要求,及时进行回顾性的补充和完善。
6.根据评审达标工作的阶段性工作内容,利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传,在本院网站成立专门栏目,及时公布评审达标工作动态和最新工作状况,营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
7.等级迎评领导小组、等级迎评工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况,及时召开各种会议,研究分析、制定工作落实方法,总结分析工作开展情况。
㈡自查准备、自评整改阶段(2011年11月—2012年2月)
1.各督导工作组、各职能科室按照《贵州一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》结合我院具体情况,加大管理力度,按照职能抓好、落实好以下工作,每周有工作重点,每周有检查考核。
⑴全面建设医院文化,推行“以人为本”服务理念,建立充分体现医院价值观念体系,建立并不断完善行为规范体系。
加强职工职业道德教育和行风建设,弘扬“大医精诚”、“医乃仁术”的传统医德。
相关科室记录完善、文档齐全。
⑵严格依法执业,规范管理。
严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规,认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》,认真进行排查和调整,杜绝非卫生技术人员单独执业行为。
⑶认真落实院科两级管理责任制,院长是医院质量与安全管理第一责任人,科主任是科室质量与安全管理的第一责任人,护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人,充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性,加强协作和协调,充分发挥医院整体管理效能。
⑷发挥医院三级质量管理组织作用,严格按照综合目标考核管理。
充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、病案、药事、院感、检验(生物实验)、输血、伦理等管理委员会的职能和作用。
院科两级质量管理组织要充分履行职责,按照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》认真开展相应工作。
⑸加强医患沟通,提高服务质量。
加强基础医疗护理质量和安全,不断提高沟通技巧,要把缺陷管理作为最基础的管理手段,以查找缺陷为手段,以整改缺陷为目标,强化零缺陷意识。
对全院知情告知落实情况进行整理规范,确保知情告知落到实处。
⑹加强重点学科建设,提升技术水平。
加大新技术的引进、应用和推广,切实做好科研工作,各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。
⑺加强财务管理,改善基础保障设施。
认真按照等级医院财务管理和信息管理的要求,进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造,不断优化门诊急诊工作流程,着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
⑻强化培训,提高职工整体素质。
认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作,进一步强化法律法规知识的培训学习,切实抓好行风整治和民主评议工作,要求全体医护人员严格执行法律法规,依法行医。
⑼开展优质服务和诚信服务,提高服务质量。
以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为,改进服务作风,做细、做实、做严各项工作,持续改进服务质量,保证医疗安全,为患者提供优质安全医疗服务。
2.各职能科室、临床医技科室对照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》,逐项分析,查找存在问题,认真落实实施计划与具体措施,保证达标。
⑴各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案,对照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》,把本科室、本专业要求的全部标准排项分析,逐条落实,责任到人。
尤其对差距较大的项目,要有相应的整改措施、改进方案。
科室有条件能完成的项目,要指派专人负责,限期完成。
需要医院统一解决的问题或项目,要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2012年5月20日前报分管职能部门,职能部门2012年5月30日前报分管院领导。
各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。
⑵各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度,重点抓好2011年至今年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行,切实按照13个核心制度,把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善,各类记录本要规范书写、有一定内涵、记录及时,基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。
⑶各级质量管理组织要充分履行职责,认真开展质量管理活动,2012年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程,尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
⑷强化“三基三严”培训,加强继续教育培训,卫生技术人员三基考核及心肺复苏100%达标,每次考核要有试卷,科室有计划,考核结果有反馈和处理意见。
⑸各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外,还要负责分管范围内科室、专业达标工作,加强指导和支持,帮助解决实际困难。
3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况,要有计划的多次组织自查,不断地查漏补缺,必须得到的分值坚决不丢失。
4.各职能部门、各科室按《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》要求,进一步规范、完善各类资料,时间涵盖为2011年至2012年,应有详实的原始材料做支撑,完成评审材料的准备。
汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实,及时上报。
5.各督导组按照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》,由组长亲自带队组织进行第一次督导组全面自查,2012年3月10日完成自查及督促整改。
6.医院统一组织,邀请有关专家,模拟评审方式,进行一次全院性评审达标内审,对医院评审达标工作进行全面考评验收,于2012年5月20日前完成。
7.评审工作办公室收集、整理全套评审达标自查资料,报医院评审领导小组审阅,并向七星关区卫生局递交评审请示书及相关材料,此项工作于2012年5月30日前完成。
㈢持续改进、评审迎检阶段(2012年5月)
1.根据内审评分情况,持续改进。
填写好相关材料报七星关区卫生局医院评审委员会。
2.改善就医环境、完善服务设施,实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨,营造医院等级评审的氛围。
3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料,迎接七星关区评审委员会的领导和专家的考核评审。
4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作,联络人员和接待人员责任到人。
五、工作重点及考核落实
㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《贵州一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》为准。
各科室要将2011年至2012年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。
按照《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》,需要书面分析材料的必须完善,需要统计数据说明的必须以规范格式准备,需要各部门配合完成的,由医院迎工作办公室协调办理。
㈡对设置账外账、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。
各督导工作组、各部门、科室要严加管理,加强督导,认真排查,严禁以上行为发生。
㈢将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理,加大考核奖惩力度,各督导组、职能部门为院级考核单位,科室可根据内部开展情况进行考核。
各督导组、职能科室将根据实施方案和《贵州一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》加大管理考核力度,及时进行布置、落实、指导,不定期进行督查。
各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查,督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告,报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。
各质量委员会的办公室主任为委员会评审达标第一责任人,相应的工作报告由其负责上报。
㈣医院等级评审达标工作,事关医院发展,凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范,医院将严格实行责任倒查和责任追究。
评审达标工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献,具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;
也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。
㈤评审达标工作坚持“谁主管,谁负责”的工作责任制,领导小组组长负总责,各分管院领导负责分管部门的评审工作,同时负责督导工作组的督导检查指导工作,涉及到多科室多部门的检查项目,交评审工作办公室协调处理,特殊事宜报领导小组决定。
评审达标具体工作按《贵州省一级甲等医院等级评审标准(2010年版)》中明确的责任科室和科主任负责,各科室主任是评
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