等级医院评审急诊模拟演练脚本上消化道出血Word文档格式.docx
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否认乙肝及慢性肝病史、否认酗酒史,无高血压、糖尿病和其它慢性疾病史。
体格检查(先由被查者规范体检,重点突出,然后由主考官将体检资料给被查者)
得出初步诊断《上消化道出血原因待查:
胃溃疡伴急性出血?
》
开具辅助检查项目
(1)三大常规及血型
(2)急诊肝肾功能、血尿淀粉酶、急诊电解质、动脉血气分析、凝血谱
(3)床旁腹部B超、床旁心电图
24分
69病史采集规范,体格检查准确(腹部检查,望、触、扣、听及肛门指检)(医疗)3分
10急诊病历书写符合要求(医疗)3分
11及病人或家属知情谈话(告知诊断),用患者易懂的方式和语言履行告知义务,并注意方式和态度,知情同意告知内容详尽(所有知情谈话均需考核)(行政)4分
12留取标本规范,及时送检(护理)2分
13采集及送检血标本有时间记录(护理)2分
14及相关检查科室联系(护理)2分
15对病人进行治疗:
(如补液、备血、止痛、止酸、抗炎)(医疗、护理)2分
16护士应对口头医嘱完整重述确认,执行时双人核查;
事后及时补记(护理)3分
17医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备(医疗、护理)3分
3
实验室检查(标本必须送达检验科,检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员,由工作人员进行危急值报告)
床边检查(B超、心电图)
18标本用条形码管理(检验)2分
19按时间要求出检查报告,报告规范(检验)2分
20检查科室到达时间,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)(设备)2分
21“危急值”接获管理(护理、检验)2分
请上级医师及消化科或外科会诊(主考官另选3个以上科室急会诊)
腹部床B超提示肝胆胰脾肾未见异常,腹部未见游离腹水
床旁心电图提示窦性心动过速
22到达时间(医疗)2分
23会诊规范(医疗)2分
24会诊记录书写符合要求(医疗)2分
25按会诊意见进行相应处理(医疗)2分
4
处理半小时后,腹痛缓解,未再新发呕血、黑便,头晕、虚汗等症状缓解,再次检查情况:
T37.1℃,P96次/分,呼吸22次/分,血压109/71mmHg,神志清,腹平、软,剑突下轻压痛,余无压痛点,全腹无肌卫,肠鸣音3次/分,无亢进及减弱,未及包块,肝脾肋下未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)
急诊胃镜检查
14分
26重新评估病情(行政)1分
27再次及家属进行沟通(急诊胃镜)(行政)2.5分
28及胃镜室联系具体检查时间(护理)2分
29护送至内镜室(必须到达胃镜室)(医疗、护理、)2.5分
30胃镜室备有抢救设备及药品(医疗)3分
31内镜室消毒隔离规范,一次性材料使用规范(院感)3分
5
急诊胃镜检查:
胃溃疡伴急性胃黏膜炎症,溃疡处有活动性渗血、间断少量喷射样出血,于内镜直视下治疗,肾上腺素盐水药物注射联合热凝止血,予间断喷射出血处加钛夹止血。
收住消化科病房
6分
32安排床位(医疗)2分
33护送至病房(护理)2分
34及病房交接班规范(必须搬运至病床上)(医疗、护理)2分
结束
6
综合
32分
39整个诊治过程记录规范(医疗、护理)3.5分
40医疗废弃物处置规范(院感)3分
41消毒隔离措施执行到位(院感)3分
42病人隐私保护良好(医疗)2分
43应急措施到位(可根据情况设置停电,停水,停气,网络系统瘫痪,设备故障等)(总务、设备)5分
44转送急危重症患者均有完善的病情及资料交接,保障患者得到连贯抢救(护理)3.5分
45有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯(医疗)4分
46配置有效、便捷的手卫生设施(院感)2分
47急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持及负责(医疗)3分
48病情危重患者转运时有医护人员陪同,并有交接记录(护理)3分
49主考官可根据情况设置一个情景。
(可倒扣3分)
50以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作,每一项扣1分(倒扣)
体格检查:
T36.7℃,P112次/分,呼吸26次/分,血压91/66mmHg,神志清,贫血痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染,睑结膜苍白,全身浅表沟淋巴未及肿大;
全身皮肤未见皮疹、红斑。
心肺检查:
两肺(-),心率112次/分,心律齐,未闻及杂音,腹部检查,腹平软,肠鸣音4~5次/分,无亢进及减弱,剑突下上腹部有轻压痛,无明显的反跳痛,未及包块,全腹无肌卫,肝脾肋下未及,Murphy征(-),麦氏点压痛及反跳痛阴性,移动性浊音(-),肛门指检未及异常。
其他:
双下肢无浮肿,神经系统(-)。
提出合理的辅助检查:
检查的结果:
血细胞自动化分析
项目
结果
参考值
单位
白细胞计数
7.2
4.0-10.0
*109/L
中性粒细胞分类
0.781↑
0.55-0.75
淋巴细胞分类
0.189↓
0.20-0.45
单核细胞分类
0.010↓
0.04-0.16
嗜酸性粒细胞分类
0.01
0.01-0.06
嗜碱性粒细胞分类
0.01
0-0.01
中性粒细胞绝对值
6.217↑
3.0-5.8
淋巴细胞绝对值
1.211↓
1.5-3.0
单核细胞绝对值
0.087↓
0.1-1.5
嗜酸性粒细胞计数
0.056
0.05-0.5
嗜碱性粒细胞计数
0.012
0.01-0.05
红细胞计数
3.01↓
3.5-5.0
*1012/L
血红蛋白
101↓
110-150
g/L
红细胞压积
0.29↓
0.37-0.48
%
平均血红蛋白浓度
321.0
320-360
平均红细胞体积
82.3
82.0-94.0
fl
平均血红蛋白量
26.1
26.0-32.0
pg
红细胞分布宽度
11.2
11.0-14.5
血小板计数
117.0
100-300
平均血小板体积
10.1
6.5-13.0
Fl
血小板压积
0.098↓
0.11-0.28
血小板分布宽度
15.7
15.0-18.0
血型:
O,Rh(+)
尿常规正常
肝肾功能正常
血、尿淀粉酶正常
凝血谱测定结果
凝血酶原时间
16.1↑
9-14
秒
纤维蛋白原
197
196-469
mg/dl
凝血酶时间
26.1
17.2-26.7
部分凝血活酶时间
39
32.0-43.0
国际标准化比值
1.12
0.7-1.5
D二聚体
468
0-278
ng/ml
动脉血气分析
NO
标本状态
合格
血液酸碱度
7.391
7.35-7.45
动脉二氧化碳分压
35.1
35-45
mmHg
动脉氧分压
91
80-100
碳酸氢根
26.9
21.4-27.3
mmol/L
剩余碱
2.9
-3-+3
7
标准碳酸氢根
23.9
21.3-24.8
9
细胞外液碱余
+2
10
氧饱和度
97.5
91.9-99.9
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