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拮抗剂:
ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂:
钙拮抗剂:
CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂(噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂:
阻滞剂:
BB(洛尔等洛尔等)ESC/ESH指南指南推荐联合推荐联合ESC/ESH2003ESC/ESH2007实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。
方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
首选的联合用药。
实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合3-32007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:
噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI,噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB,钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI,钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB,钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂,-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
主要降压药物选用的临床参考(中国主要降压药物选用的临床参考(中国2005)禁忌证禁忌证类别类别适应证适应证强制性强制性可能可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全,充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭,心肌梗死后肾功能衰竭,高血钾受体阻滞剂心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠II-III度房室阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病周围血管病,糖耐量减低,运动员或经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化快速型心律失常,充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓)心绞痛,颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞,充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿病肾病,蛋白尿妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂前列腺增生,高血脂体位性低血压充血性心力衰竭3-3降压药的联合应用(中国降压药的联合应用(中国2005):
利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂。
钙拮抗剂和利尿剂。
利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂必必要要时时也也可可用用其其他他组组合合(中中枢枢作作用用药药,及及ACEI与与ARB联用联用)合用药有二种方式:
按需剂量配比合用药有二种方式:
按需剂量配比固定配比复方固定配比复方44、特殊人群用药特殊人群用药4-1强适应证强适应证(2003JNC7)利尿利尿BBACEIARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心衰心衰OMI后后OOOCAD高危高危OODMO慢性肾病慢性肾病OOOO预防脑卒中复发预防脑卒中复发OOOO4-220074-22007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:
长效钙通道阻滞剂:
没有强制禁忌证。
推荐用于推荐用于:
脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。
黑人高血压等。
4-220074-22007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:
ACEI:
ACEIACEI优先适应证共优先适应证共1010项:
项:
心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和代谢综合征等代谢综合征等4-32007欧洲高血压指南大幅扩大欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围适用范围强调强调5项有关项有关ARB类降压药物的循证医学证据:
类降压药物的循证医学证据:
LIFE研究研究:
在降压相似情况下,ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%,卒中事件减少25%。
SCOPE研究研究:
在老年高血压患者中,ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗,并显著降低非致死性卒中发生率28%。
MOSES研究研究:
高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。
依普沙坦组心血管事件发生率较低,且卒中再发率显著低于尼群地平组。
JIKEIHEART研究研究:
高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦,患者血压从139/81mmHg降至131/77mmHg,且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。
VALUE研究研究:
高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。
缬沙坦组心衰发生率较低。
汇总分析表明,ARB类降压药可减少心衰事件,尤其对于糖尿病患者,但观察数据仍较少。
4-42007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为被推荐为某些特殊人群的首选降压药物某些特殊人群的首选降压药物1.1.老年患者老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况,合理选择降压药物。
临床及老年人常见病等情况,合理选择降压药物。
临床证据显示,单纯收缩期老年高血压患者证据显示,单纯收缩期老年高血压患者可从可从ARB治疗中获益治疗中获益。
2.糖尿病患者糖尿病患者有证据证实,有证据证实,ARB可抑制糖尿病可抑制糖尿病肾病进展。
糖尿病患者常需联用肾病进展。
糖尿病患者常需联用2种或种或2种以上药种以上药物。
物。
ARB和和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。
具有明显减少尿蛋白的作用。
指南建议指南建议:
有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者,也应用内者,也应用降压药,降压药,ARB有明显的降蛋白尿作有明显的降蛋白尿作用用,应为首选。
,应为首选。
2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物3.肾功能不全患者肾功能不全患者肾功能不全肾功能不全/衰竭与心血管衰竭与心血管事件风险密切相关。
为达标,常须联用多药。
为减事件风险密切相关。
为减少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用ARBARB或或ACEIACEI。
许多证据表明,许多证据表明,ARB或或ACEI可使肾功能不全者充可使肾功能不全者充分获益。
分获益。
4.卒中患者卒中患者在有卒中在有卒中/TIA病史的患者中,降压病史的患者中,降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。
指南可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。
指南指出,目前在指出,目前在ACEI或或ARB与利与利尿剂和常规治疗联尿剂和常规治疗联合应合应用方面,获得了较多临床资料,但仍需进一用方面,获得了较多临床资料,但仍需进一步研究。
步研究。
20072007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者冠心病和心衰患者可用噻嗪类和袢利尿剂,可用噻嗪类和袢利尿剂,也可用也可用-阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。
及醛固酮拮抗剂。
6.房颤患者房颤患者高血压是房颤危险因素,房颤可使高血压是房颤危险因素,房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加心血管事件发病率和死亡率增加25倍。
倍。
ARB在指在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。
荟萃分析表明南中被推荐用于高血压伴房颤患者。
荟萃分析表明ARB和和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。
治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。
7.代谢综合征患者代谢综合征患者指南指出:
指南指出:
MS患者均首选生患者均首选生活方式干预,起始降压治疗推荐首选活方式干预,起始降压治疗推荐首选ARB或或ACEI,如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。
,如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。
1Mulcahyetal.Lancet.1988;
2:
755759;
2Tayloretal.AmHeartJ.1989;
118:
10981099;
3Marleretal.Stroke.1989;
20:
473476;
4Ogawaetal.Circulation.1989;
80:
16171626;
Oshchepkovaetal.TerArkh2000;
72:
4751猝死猝死1急性心肌梗死急性心肌梗死1典型心绞痛典型心绞痛s2静息性心肌缺血静息性心肌缺血1总缺血负荷总缺血负荷1缺血性卒中缺血性卒中3变异性心绞痛变异性心绞痛(02:
00-04:
00)4血小板聚集血小板聚集55、血压晨峰现象、血压晨峰现象06:
00-12:
00与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发症的高发时间一致更优越的晨峰降压作用更优越的晨峰降压作用Neutel,Smith.JClinHypertens2003;
5:
5863*P0.0125,与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析(06:
0012:
00)208101214161822242468治疗前治疗后时间(小时)P0.0524小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦替米沙坦80mg培哚普利培哚普利4mg替米沙坦与替米沙坦与培哚普利培哚普利比较:
最后比较:
最后8小时小时双盲比较研究双盲比较研究Nalbantgiletal.IntJClinPract2004;
58:
5054P0.05替米沙坦与培哚普利相比31,000例患者例患者(55岁)随访岁)随访5.5年年比较替米沙坦比较替米沙坦,雷米普利及其联合用药雷米普利及其联合用药平行平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不试验比较替米沙坦与安慰剂对不耐受耐受ACEI患者的作用患者的作用患者具有心血管事件高危性患者具有心血管事件高危性,有以下病史有以下病史冠心病冠心病-周围血管病周围血管病卒中或近期缺血性发作卒中或近期缺血性发作1型或型或2型糖尿病伴有靶器官损害型糖尿病伴有靶器官损害主要终点是心血管死亡,卒中,急性心梗及因心衰主要终点是心血管死亡,卒中,急性心梗及因心衰住院的复合终点住院的复合终点6、迄今为止最大规模的、迄今为止最大规模的ARB心血管心血管保护临床试验保护临床试验Zimmerman,Unger.ExpertOpinPharmacother2004;
12011208TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;
148:
5261背景:
背景:
HOPE显示:
显示:
ACEI减少心血管病及高危糖尿病患者的减少心血管病及高危糖尿病患者的心血管病发生和死亡率心血管病发生和死亡率ACEI不能阻断全部不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓
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