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血中血中胆红素胆红素(Bilirubin)升升高致使高致使皮肤、皮肤、粘膜和巩膜发粘膜和巩膜发黄黄的症状和体的症状和体征征前言:
初识黄疸前言:
初识黄疸胆红素是胆色素的一种,它是人胆汁中的主要色素,呈橙黄色。
胆红素是临床上判定黄疸的重要依据,也是肝功能的重要指标。
正常血清正常血清总胆红素水平(总胆红素水平(TBTB):
1.7-1.7-17.117.1mol/L(mol/L(国家标准),其中结合胆红素国家标准),其中结合胆红素(CBCB,即直接胆红素)占,即直接胆红素)占20%20%。
TBTB1-21-2倍倍隐性黄疸。
隐性黄疸。
TBTB2-2-1010倍倍轻度黄疸。
轻度黄疸。
TB10-20TB10-20倍倍中度黄疸。
中度黄疸。
TB20TB20倍倍重度黄疸。
重度黄疸。
TBTB(总胆红素)(总胆红素)=UCB=UCB(非结合胆红素)(非结合胆红素)+CBCB(结合胆红素)(结合胆红素)非结合胆红素(非结合胆红素(UCBUCB)是油性的,不溶于水,)是油性的,不溶于水,不通过尿排出;
升级后的结合胆红素(不通过尿排出;
升级后的结合胆红素(CBCB)溶于水,可经尿排出。
溶于水,可经尿排出。
黄疸有生理性和病理性,生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型,一般1-2周消退。
成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸。
“假性黄疸”:
食用胡萝卜、南瓜、橘子等过多,出现胡萝卜素血症,皮肤黄染,但巩膜不黄。
黄疸的分类黄疸的分类溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸(梗阻性梗阻性)先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸以以UCBUCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸以以CBCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸按病因学按病因学按胆红素性质按胆红素性质胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图由白蛋由白蛋白转运白转运经UGT图片描述(复习):
图片描述(复习):
由血液中衰老红细胞和旁路形成的UBC,进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合。
此种CB随胆汁排入肠内,变为尿胆原。
后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出,称粪胆素;
一部分尿胆原由肠吸收回归肝内。
回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB,又随胆汁排入肠内,形成“胆红素的肠肝循环”;
所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出。
溶血性黄疸溶血性黄疸发病机制超生超生产生大量的待业人口,增加了社会负担。
红细胞大量破坏产生过量的UCB,难以转换。
溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图UCBCB正常正常CB/TB20%尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素图片描述(复习):
红细胞红细胞的大量破坏,形成大量的UCB,超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力,使UCB在血中潴留,引起黄疸。
肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸发病机制金融风暴,企业破产,产生大量的待业和失业人口。
肝细胞受损破坏,则会产生过量的UCB和CB。
肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图UCBCBCB/TB2060%尿胆原尿胆原轻度轻度尿胆红素尿胆红素+肝受肝受损了损了图片描述(复习):
由于肝细胞病变,对胆红素摄取、结合发生障碍,故血中UCB增加;
同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏,致使CB不能正常排入细小胆管,而反流入血,导致血中CB也升高。
胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸发病机制08年大雪灾交通受阻,几百万人滞留在火车站或路途上。
胆道梗阻,大量CB排不进肠腔,而反流入血。
梗阻性黄疸发生机制示意图梗阻性黄疸发生机制示意图胆道胆道梗阻梗阻尿胆原尿胆原或消失或消失尿胆红素尿胆红素CBUCB正常正常CB/TB60%图片描述(复习):
由于胆道梗阻,梗阻上方胆管的压力升高、扩张,最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的CB反流入血中,致血中CB增加,尿液中亦出现胆红素。
中医对黄疸的认识一、内经首先提出了一、内经首先提出了黄疸病名黄疸病名并阐述并阐述其临床特征病因病机。
其临床特征病因病机。
素问素问.平人气象论:
平人气象论:
“溺黄赤,安卧者,溺黄赤,安卧者,黄疸;
黄疸;
目黄者,目黄者,曰曰黄疸。
黄疸。
”灵枢灵枢论疾诊尺:
论疾诊尺:
“身痛色微黄,齿垢身痛色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄,爪甲上黄,黄疸黄疸也。
也。
”第一部分:
概述第一部分:
概述源流源流二二、伤伤寒寒论论及及金金匮匮要要略略对对黄黄疸疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述的病因病机和治疗大法作了详细的论述伤伤寒寒论论将将黄黄疸疸的的病病因因归归结结为为湿湿热热、寒寒湿湿、瘀瘀血血、火火邪邪四四个个方方面面,尤尤其强调湿热与寒湿的重要性;
其强调湿热与寒湿的重要性;
金金匮匮要要略略强强调调“黄黄家家所所得得,从从湿湿得得之之”的的病病因因学学,提提出出了了“但但利利其其小小便便”、“当当以以汗汗解解之之”、“当当下下之之”、“于于寒寒湿湿中中求求之之”等治疗原则。
等治疗原则。
第一部分:
概述源流源流三、三、诸病源候论诸病源候论在在黄黄疸疸阴阴阳阳属属性性的的分分类类上上,首首先先引引入入“阴黄阴黄”这一概念,并创立了这一概念,并创立了“急黄急黄”四、四、丹溪心法丹溪心法强调黄疸都是湿热为患,不必分五种强调黄疸都是湿热为患,不必分五种第一部分:
概述源流源流五、景岳全书创立了五、景岳全书创立了“胆黄胆黄”之说之说景景岳岳全全书书杂杂证证谟谟黄黄疸疸说说“盖盖胆胆伤伤则则胆胆气气败败,而而胆液泄,故为此证。
胆液泄,故为此证。
”六、瘟疫论及沈氏尊生书提出六、瘟疫论及沈氏尊生书提出“瘟黄瘟黄”的概念的概念沈氏尊生书沈氏尊生书黄疸篇中说黄疸篇中说“又有天行疫疠,以致发又有天行疫疠,以致发黄者,俗称为瘟黄,杀人最急。
黄者,俗称为瘟黄,杀人最急。
概述源流源流第二部分:
病因病机第二部分:
病因病机病因病机病因病机1.1.时邪疫毒,熏蒸肝胆时邪疫毒,熏蒸肝胆第二部分:
病因病机病因病机病因病机2.2.酒食伤脾,化生湿热酒食伤脾,化生湿热嗜食寒凉,苦寒之药,损伤脾阳嗜食寒凉,苦寒之药,损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化,胆汁脾阳素虚湿从寒化,胆汁浸渍于肌肤浸渍于肌肤第二部分:
病因病机病因病机病因病机3.3.积聚内阻,胆汁失泄积聚内阻,胆汁失泄积聚日久不消积聚日久不消瘀血砂石阻滞瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢胆汁失于常道外溢黄疸黄疸第二部分:
病因病机病因病机病因病机4.4.化源不足,血不荣色化源不足,血不荣色素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱气血亏损气血亏损肝失所养肝失所养疏泄失职疏泄失职胆汁外溢胆汁外溢黄疸黄疸肾精不充肾精不充病机小结:
病机小结:
1.1.主要病邪主要病邪:
湿邪:
湿邪2.2.基本病机基本病机:
胆汁不循常道而外溢胆汁不循常道而外溢;
化源不足,血败不华化源不足,血败不华.3.3.发黄的病理关键发黄的病理关键:
湿蒸热郁:
湿蒸热郁4.4.病变的脏腑病变的脏腑:
主要在肝胆和脾胃:
主要在肝胆和脾胃5.5.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关第二部分:
病因病机病机小结:
病机的演变病机的演变:
疫毒之邪疫毒之邪急黄急黄湿从热化湿从热化阳黄阳黄湿从寒化湿从寒化阴黄阴黄血败不华血败不华虚黄虚黄第二部分:
病因病机第三部分:
诊断第三部分:
诊断黄疸诊断依据黄疸诊断依据11黄疸的黄疸的三大主症三大主症(目黄、尿黄、身黄)(目黄、尿黄、身黄),尤其是尤其是关键体征关键体征(目黄目黄)22病史:
肝炎接触史、有害药物接触史、病史:
肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史酗酒史、家族史33理化检查:
肝功、血常规、溶血实验、理化检查:
肝功、血常规、溶血实验、BB超、超、CTCT、MRIMRI等生化影像学检查。
等生化影像学检查。
4、黄疸黄疸实质实质其其实实质质是是血血浆浆胆胆红红素素升升高高聚聚积积于于巩巩膜膜、粘粘膜膜、体体液液和和皮皮肤肤,达达到到一一定定程程度度即出现即出现黄疸黄疸。
(正常值正常值5.117.15.117.1mol/L)mol/L)黄疸诊断依据黄疸诊断依据第三部分:
诊断55、诊断、诊断黄疸黄疸注意事项注意事项要在自然光线下进行要在自然光线下进行要排除要排除假性黄疸假性黄疸(血清胆红素并不增加)(血清胆红素并不增加)AA.球结膜下脂肪沉着球结膜下脂肪沉着B.B.大量进食含大量进食含-胡萝卜素较多的食物胡萝卜素较多的食物C.C.使用新生霉素,产生一种无害色素使用新生霉素,产生一种无害色素隐隐性性黄黄疸疸(血血清清总总胆胆红红素素在在17.134.217.134.2mol/L)mol/L)黄疸诊断依据黄疸诊断依据第三部分:
鉴别诊断第三部分:
鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点黄疸萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现,均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄黄疸与萎黄黄疸与萎黄第三部分:
鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点黄疸黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现,均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏蚕食气血,血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄,肌肤色黄带白,但目睛不黄黄疸与黄胖黄疸与黄胖辨黄疸种类辨黄疸种类阳黄:
阳黄:
湿热所致,其黄色鲜明如橘,伴有发热、小便湿热所致,其黄色鲜明如橘,伴有发热、小便短赤、大便燥结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。
短赤、大便燥结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。
阴黄:
由脾胃虚寒、寒湿内阻,或肝郁血瘀所致,其由脾胃虚寒、寒湿内阻,或肝郁血瘀所致,其黄色晦暗,伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏黄色晦暗,伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏力,舌淡白,苔白腻,脉濡缓力,舌淡白,苔白腻,脉濡缓第五部分:
辨证论治第五部分:
辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点辨黄疸种类辨黄疸种类急黄:
急黄:
由疫毒引发,热毒炽盛,内陷营血所由疫毒引发,热毒炽盛,内陷营血所致,其起病急,黄色如金,伴有身昏谵致,其起病急,黄色如金,伴有身昏谵语、壮热烦渴,舌质红绛,脉弦细数或语、壮热烦渴,舌质红绛,脉弦细数或洪大洪大虚黄:
虚黄:
由血败不能华色所致,其目黄身黄而色由血败不能华色所致,其目黄身黄而色淡,伴有心悸气短乏力,头晕目眩,舌淡,伴有心悸气短乏力,头晕目眩,舌质淡,脉细弱。
质淡,脉细弱。
第五部分:
辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点辨湿热孰轻孰重(阳黄)辨湿热孰轻孰重(阳黄)热重于湿:
热重于湿:
身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,大便燥结,苔黄腻,脉弦数;
大便燥结,苔黄腻,脉弦数;
湿重于热:
身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明,身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明,头身困重,胸满脘痞,舌苔白腻微头身困重,胸满脘痞,舌苔白腻微黄,脉弦滑。
黄,脉弦滑。
辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点辨寒湿与瘀血(阴黄)辨寒湿与瘀血(阴黄)脾胃虚弱:
脾胃虚弱:
寒湿内阻:
黄色晦暗不泽,或如寒湿内阻:
黄色晦暗不泽,或如烟熏,神疲畏寒,舌苔白腻,脉烟熏,神疲畏寒,舌苔白腻,脉
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