预防ASCVD-跳出血脂看他汀_精品文档PPT资料.ppt

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现左肢可在床面平移，为进一步治疗转入我科。

转入我科。

健康，否认高血压病、糖尿病、冠心病史，否认传染病史，否认药物过敏史吸烟20年，平均40支/天，近5年每日饮白酒1斤既往史21岁结婚，育有2子，妻、子体健个人史父母、妹妹患有高血压病婚育史家族史一般情况：

一般情况：

神清，轻度构音障碍，高级神经功能正常（MMSE评分27分，MoCA评分28分）颅神经颅神经：

左鼻唇沟浅，伸舌左偏，余项正常运动及反射运动及反射：

左肢近端肌力II级，远端0级，肌张力轻度增高，左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），Babinski征（+）。

感觉感觉：

左半身痛觉及振动觉减退MRI:

右侧基底节区及侧脑室旁急性梗死灶MRA:

大致正常检查项目检查项目检查时间检查时间结果结果血常规2014.01.02正常血脂2014.01.02高密度脂蛋白0.74mmol/L低密度脂蛋白1.55mmol/L正常凝血四项2014.01.02纤维蛋白原4.43g/L风湿免疫全项2014.01.07CRP1.12mg/dlIG-E451IU/ml血糖2014.01.02正常同型半胱氨酸2014.01.0238电解质2014.01.02磷1.53mmol/L肝肾功能2014.01.02谷丙转氨酶53IU/L尿常规2014.01.02正常检查项目检查项目检查时间检查时间结果结果心电图2014.01.02正常动态血压监测2014.01.0201.03正常头MRI2013.12.26右侧基底节区及侧脑室旁急性梗死灶头PWI2013.12.26右侧基底节区低灌注头MRA2013.12.28右侧大脑中动脉M1段局限狭窄，M2段起始部轻度狭窄颈动脉超声2014.01.08右侧椎动脉流速偏低TCD2014.01.08右侧椎动脉血流速度减慢，血流频谱欠佳超声心动2014.01.08左室舒张功能减低胸片2014.01.08未见明显异常病因和发病机制吸烟饮酒家族高血压肥胖高同型半胱氨酸脂代谢紊乱（高甘油三酯、低高密度脂蛋白）TCD未见明显血管狭窄临床困惑如何进行二级如何进行二级如何进行二级如何进行二级预防预防预防预防抗栓？

抗栓？

调脂？

LDL1.55mmol/L抗炎？

抗炎？

患者不需要一成不变的预防个体化个体化个体化个体化病病病病因因因因学学学学分分分分析析析析规范化治疗方案规范化治疗方案规范化治疗方案规范化治疗方案发发发发病病病病机机机机制制制制右侧大脑中动脉右侧大脑中动脉M1段局限狭窄段局限狭窄高分辨率头MRI（01.10）发发病病机机制制病因和发病机制吸烟饮酒家族高血压肥胖高同型半胱氨酸脂代谢紊乱（高甘油三酯、低高密度脂蛋白）TCD未见明显血管狭窄脑供血动脉狭窄动脉粥样硬化心血管疾病AtheroscleroticAtheroscleroticCardiovascularDiseaseCardiovascularDisease（ASCVDASCVD）病病因因学学分分析析监测血压、血糖、血脂监测血压、血糖、血脂地中海饮食，戒烟、限酒地中海饮食，戒烟、限酒控制体重，适度锻炼控制体重，适度锻炼阿司匹林阿司匹林100mgQD100mgQD阿托伐他汀阿托伐他汀40mgQN40mgQN二二级级预预防防方方案案什么是什么是ASCVDASCVD事件事件预防预防ASCVDASCVD事件的新策略（从血脂到血管）事件的新策略（从血脂到血管）瑞舒伐他汀对亚裔人群预防瑞舒伐他汀对亚裔人群预防ASCVDASCVD的证据的证据他汀类药物的多效性（从血管到神经）他汀类药物的多效性（从血管到神经）预防预防ASCVDASCVD事件事件2013ACC/AHA2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南心血管风险血胆固醇治疗指南u紧紧围绕明确降低明确降低动脉粥脉粥样硬化性心血管疾病硬化性心血管疾病（ASCVD）风险u再次再次强强调并并只推荐只推荐他汀他汀类药物在物在更广泛的人群中更广泛的人群中使用，以降低使用，以降低LDL-C及及动脉脉粥粥样硬化性心血管疾病的重要性。

硬化性心血管疾病的重要性。

临床ASCVD定义为:

急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。

StoneNJ.Circulation.2013Nov12.基于基于基于基于RCTRCTRCTRCT证据证据证据证据指南对不同指南对不同指南对不同指南对不同LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C降幅做他汀种类降幅做他汀种类降幅做他汀种类降幅做他汀种类/剂量的明确推荐剂量的明确推荐剂量的明确推荐剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C50%LDL-C50%每日剂量平均约降低LDL-C30%50%LDL-C30%50%每日剂量平均约降低LDL-C30%LDL-C30%阿托伐他汀（40（40）-80mg）-80mg瑞舒伐他汀2020（40）（40）mgmg阿托伐他汀1010（20）（20）mgmg瑞舒伐他汀（5）（5）-10mg-10mg辛伐他汀2040mg2040mg普伐他汀4040（80）（80）mgmg洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀XL80mgXL80mg氟伐他汀40mgbid40mgbid匹伐他汀24mg24mg辛伐他汀10mg普伐他汀1020mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。

这些评估的。

这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。

均显示出主要心血管事件的减少。

斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。

中验证。

仅来自一项仅来自一项RCT的证据：

的证据：

IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病（横纹肌溶解症横纹肌溶解症）风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分证据的高强度他汀仅有有充分证据的高强度他汀仅有瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市StoneNJ.Circulation.2013Nov12.新指南明确指出，并非所有他汀新指南明确指出，并非所有他汀剂量均有充分量均有充分证据据剂量剂量瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀5mg5mgXX-10mg10mgAURORAAURORA11CARDSCARDS33,ASCOTLLA,ASCOTLLA44XX20mg20mgJUPITERJUPITER22XXIDEALIDEAL55,SEARCH,SEARCH101040mg40mgXXXXHPSHPS111180mg80mg-IDEALIDEAL55,SPARCL,SPARCL66,PROVEITPROVEIT77,TNT,TNT88,MIRCL,MIRCL99FDAFDA不推荐不推荐1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;

22:

1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;

359:

2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;

364:

685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;

361:

1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;

294:

243745.6.NEnglJMed2006;

355:

549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;

350:

1495504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;

352:

142535.9.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;

285（13）:

1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;

154（5）:

815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;

360（9326）:

7-22.12.StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint无无证证据据瑞舒伐他汀40mg未在中国上市血脂异常的治疗进入了预防ASCVD的新时代降低胆固醇降低ASCVD风险指南视角卒中治疗从干预危险因素到干预动粥进程的重要研究SpenceJD,etal.Stroke.2010Jun;

41（6）:

1193-9卒中治疗从干预危险因素到干预动粥进程的重要研究1997.1.12007.12.30在卒中预防&

动脉粥样硬化研究中心（SPARC）就诊的患者（包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等），n4378入选患者控制危险因素达标强化治疗稳定/逆转斑块1997年2003年2007年干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量TCD监测颈动脉斑块微栓子SpenceJD,etal.Stroke.2010Jun;

1193-9卒中治疗从干预危险因素达标到干预动粥进程可显著逆转斑块控制危险因素为目的干预动粥进程颈动脉斑块进展（cm2）+-SESpenceJD,etal.Stroke.2010Jun;

1193-9研究结论和启示u卒中治疗从干预危险因素达标到干预动粥进程可显著逆转斑块u积极检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大l临床中应关注动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据启示SpenceJD,etal.Stroke.2010Jun;

1193-9关键因素关键因素50%有效降低有效降低LDL-CLDL-C是稳定逆转斑块的关键要素是稳定逆转斑块的关键要素LDL-C强效他汀强效他汀ASCVD减少减少ASCVD事件事件PepineCJ.AmJCardiol.1998;

82:

23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;

451,904-13.StoneNJ.Circulation.2013Nov12.稳定逆稳定逆转斑块转斑块内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂0LDL-C（mg/dL）冠心病事件（%）y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-