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为什么要开展营养?
WHY?
谁需要营养?
WHO?
临床营养治疗是提供能量,恢复临床营养治疗是提供能量,恢复“正氮平衡正氮平衡”的机构调的机构调节。
节。
临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节,是功能支临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节,是功能支持的重要手段。
持的重要手段。
临床营养也是临床营养也是“药物药物”,发挥着,发挥着“药理学营养药理学营养”的重要的重要作用。
作用。
临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。
为什么要开展临床营养?
住院病人中存在着普遍的营养不良;
而这种营养不良(特住院病人中存在着普遍的营养不良;
而这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)增加住院病人死亡率,显著增加别是低蛋白性营养不良)增加住院病人死亡率,显著增加平均住院时间和医疗费用的支出。
而早期适当的营养支持平均住院时间和医疗费用的支出。
而早期适当的营养支持治疗,则可显著地降低上述时间与费用。
治疗,则可显著地降低上述时间与费用。
医学科学有了长足的进步,但住院重症病人营养不良的发医学科学有了长足的进步,但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。
生比率却未见下降。
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免构与功能;
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。
这是实现重症病人营养支持的总目标。
谁需要营养治疗?
严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存在的现象。
在的现象。
重症患者均需要营养治疗。
处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段的患者,不适合进行营养支持。
酸中毒阶段的患者,不适合进行营养支持。
什么时候开始营养支持?
重症病人的营养治疗应该尽早开始。
危重症患者如果无法重症病人的营养治疗应该尽早开始。
危重症患者如果无法保证自主摄入,于保证自主摄入,于24-48h24-48h内启动肠内营养。
内启动肠内营养。
血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养,直血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养,直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者,启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
程中的危重症患者,启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
不同的疾病营养耐受情况不一致,营养支持的时机不同。
对于低营养风险患者(如对于低营养风险患者(如NRS-20023NRS-20023或者或者NUTRICNUTRIC评分评分55),在入),在入ICU7ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行,需要使用肠外营养。
营养不可行,需要使用肠外营养。
对于高营养风险患者(如对于高营养风险患者(如NRS-20025NRS-20025或或NUTRIC6NUTRIC6,或,或者严重的营养不良患者,在入者严重的营养不良患者,在入ICUICU后,如果无法实施肠内后,如果无法实施肠内营养,建议尽早启动肠外营养。
营养,建议尽早启动肠外营养。
无论是高营养风险还是低营养风险患者,如果无论是高营养风险还是低营养风险患者,如果7-107-10天后通天后通过肠内途径无法满足患者过肠内途径无法满足患者60%60%以上的能力和蛋白质需求,以上的能力和蛋白质需求,则需要补充肠外营养。
则需要补充肠外营养。
在危重症患者中,一些肠内营养无法改善结局同时可能对在危重症患者中,一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的,可以在患者不利的,可以在7-107-10天之前启动肠外营养。
天之前启动肠外营养。
需要什么样的营养需要什么样的营养?
(一般原则)?
(一般原则)葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的白质热卡的50506060,应根据糖代谢状态进行调整。
,应根据糖代谢状态进行调整。
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050;
摄入量可;
摄入量可达达111.5g/kg.d1.5g/kg.d,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
剂应匀速缓慢输注。
肠外营养时蛋白质供给量一般为肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday,约相,约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgdayday;
热氮比;
热氮比100100150kcal:
1gN150kcal:
1gN。
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。
创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人,应适当增加抗氧化维生素及硒的病人,应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
补充量。
(肠内)?
(肠内)建议在建议在ICUICU启动肠内营养时,使用标准的混合配方。
我们建议启动肠内营养时,使用标准的混合配方。
我们建议在内科在内科ICUICU中避免常规使用特殊配方,在外科中避免常规使用特殊配方,在外科ICUICU中避免常规中避免常规使用疾病特异的配方。
使用疾病特异的配方。
不建议内科不建议内科ICUICU常规使用免疫调节的肠内配方(精氨酸、二十常规使用免疫调节的肠内配方(精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸)。
对于碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸)。
对于创伤性颅脑损伤以及外科创伤性颅脑损伤以及外科ICUICU中围手术期患者可以考虑以上配中围手术期患者可以考虑以上配方。
方。
不推荐在不推荐在ARDSARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂(如患者中常规使用抗炎脂肪乳剂(如omega-3omega-3,琉,琉璃苣油)以及抗氧化制剂。
璃苣油)以及抗氧化制剂。
(肠内)建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻。
建议对于有证据持续存在于促进肠道功能或者预防腹泻。
建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。
腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。
建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者,避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。
的患者,避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。
建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者,可以考虑使用短肽制剂。
纤维素无反应的患者,可以考虑使用短肽制剂。
(肠外)?
(肠外)建议在当合适的人群(营养高风险患者或者严重营养不良建议在当合适的人群(营养高风险患者或者严重营养不良的患者)需要肠外营养时,在刚入的患者)需要肠外营养时,在刚入ICUICU的一周可以使用容的一周可以使用容许性低热量肠外营养(许性低热量肠外营养(20kcal/kg/20kcal/kg/天或者预计热量需求天或者预计热量需求的的80%80%),同时供应充足的蛋白质(),同时供应充足的蛋白质(1.2g/kg/1.2g/kg/天)。
天)。
建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内,应不用或者建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内,应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂,如果存在必需脂肪酸的缺乏,限制豆油类静脉用脂肪乳剂,如果存在必需脂肪酸的缺乏,最多了补充最多了补充100g/100g/周,分成周,分成22次补充。
次补充。
其他静脉用脂肪乳剂(中链脂肪酸、橄榄油、混合油),其他静脉用脂肪乳剂(中链脂肪酸、橄榄油、混合油),较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益,建议当危重症患者需较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益,建议当危重症患者需要使用肠外营养时,可以考虑使用。
要使用肠外营养时,可以考虑使用。
(呼吸衰竭)呼吸衰竭)建议特殊用以改变呼吸商并且减少建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2CO2产生的高脂产生的高脂/低碳水低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。
化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用。
建议在急性呼吸衰竭患者中,使用低容量、高能量的肠内建议在急性呼吸衰竭患者中,使用低容量、高能量的肠内营养配方。
营养配方。
建议应该严密监测血磷水平,适当的时候补充血磷。
(肾功能衰竭)?
(肾功能衰竭)ICUICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤,应该实患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤,应该实行标准肠内营养配方,蛋白质需求量(行标准肠内营养配方,蛋白质需求量(1.2-2g/kg1.2-2g/kg,实际体,实际体重)和能量需求量(重)和能量需求量(25-30kcl/kg/day25-30kcl/kg/day)的推荐。
如果有严)的推荐。
如果有严重的电解质紊乱,可能就需要考虑特殊的营养配方。
重的电解质紊乱,可能就需要考虑特殊的营养配方。
推荐接受血透或者推荐接受血透或者CRRTCRRT治疗的患者,应该接受更高剂量的蛋治疗的患者,应该接受更高剂量的蛋白质,最高可达白质,最高可达2.5g/kg/day2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量。
避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量。
(肝功能衰竭)?
(肝功能衰竭)建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者,预测能量的目标建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者,预测能量的目标不是使用实际体重,因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、不是使用实际体重,因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
建议肝功能衰竭的患水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
建议肝功能衰竭的患者,不要限制蛋白质的摄入量,使用和其他危重症患者相者,不要限制蛋白质的摄入量,使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
同的推荐意见。
建议对于急性或者建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的以及慢性肝脏疾病的ICUICU患者,首选肠患者,首选肠内途径作为营养供应途径。
内途径作为营养供应途径。
建议急性或者建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的以及慢性肝脏疾病的ICUICU患者使用标准的肠患者使用标准的肠内营养配方。
对于存在脑病的内营养配方。
对于存在脑病的ICUICU患者,如果已经采用了患者,如果已经采用了一线治疗方案,包括抗生素、乳果糖的使用,再使用支链一线治疗方案,包括抗生素、乳果糖的使用,再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。
氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。
(急性胰腺炎)?
(急性胰腺炎)建议对于轻度急性胰腺炎,不要提供特
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