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o日本厚生省临床输血指南建议:
当Hb降至7-8g/dl时,为输血开始的基准三、临床输血的申请原则o输血治疗在挽救患者生命的同时,存在着输血不良反应和输血传播疾病的风险,严重者会危及患者生命。
因此,临床医师在每次输血治疗前应充分权衡利弊。
o临床医师应依据临床输血技术规范附件中的输血指南,结合患者病清再做出输血决定。
o临床医师在病历中应详细记录输血原因,并征得患者或其家属同意,签署输血治疗知情同意书。
o临床医师必须对受血者进行输血前九项检测。
包括:
肝功能、乙肝五项、丙型肝炎抗体(HCVAb)、人类免疫缺陷病毒抗体(HIVAb)、梅毒。
o输血应以同型血输注为原则
(一)输血需求的评估o输血是临床治疗的一种措施,仅在必要时使用,是否输血最终由临床医师决定。
o医师决定输血前,可根据以下几方面因素综合考虑:
o各类贫血1、急性失血2、慢性贫血o重症感染:
输粒细胞。
o凝血异常:
纤维蛋白或冷沉淀、或血小板o其他因素
(1)心功能、呼吸功能和组织氧合情况:
脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈、周围脉搏、肢体温度、呼吸困难程度、是否有心功能衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等。
(2)临床查体:
手掌心、睑结膜、甲床苍白程度。
(3)实验室检查:
根据患者实际需要,检测血常规、凝血因子水平等。
(4)对患者失血和(或)贫血耐受力的评估:
年龄、一般状况、失血速度、贫血程度、心肺功能、造血功能、有无其他临床疾病等。
(1)急性失血(大量失血)的输血o大量失血:
主要为补充血容量,用于治疗手术、创伤和其他各种原因至的失血性休克(7版教科书外科学)。
o凡一次性失血量低于总血容量的10%(500ml),可机体自身组织间液向血循环转移而代偿;
o全身状况良好的患者,失血在循环血量的10-20(5001000ml)时,可参照Hb和HCT的变化选择治疗方案,可输入胶体、晶体或少量代血浆。
当失血达1000ml,出现休克症状,可考虑输CRBC。
o原则上失血在30%以下(1500ml)不输全血,输入CRBC即可,o出血量大于30%,红细胞和血浆的比例是3:
1;
o出血量超过50%,应补充白蛋白和凝血因子。
o当纤维蛋白原小于1.5g/L,可输入冷沉淀,冷沉淀的常用剂量为11.5U/10Kg。
o产科出血,当出血量超过血容量的40%(2000ml以上),凝血因子减少,子宫缺血对任何一种宫缩剂的敏感性下降。
(A)休克的临床表现和程度(B)DIC的实验室指标o血小板计数100109/L(白血病、肝病50109/L)或呈进行性下降o血浆纤维蛋白原(FDG)含量1.5g/L(肝病1.0g/L,白血病4.0g/L或进行性下降;
o3P试验阳性,或血浆纤维蛋白原降解物(FDP)20mg/L(肝病60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性);
oPT(凝血活酶时间)延长或缩短3s以上(肝病5s)oAPTT延长或缩短10s以上;
(3)慢性贫血o贫血及低蛋白血症:
Hb60g/L或红细胞压积小于0.2(输血指南)(4)亚洲国家输血指南介绍o新加坡新加坡输血指南输血指南围手术期输血围手术期输血o不能依据单一指标,如Hb1度,用原有疾病不能解释者。
o1、处理措施应中止输血,确诊为发热反应后,可予对症处理。
o2、预防措施输血前用解热镇痛药可减少该反应的发生。
再次输血时,应选择少白细胞红细胞或洗涤红细胞。
3、过敏反应o在输注血浆、血小板及红细胞过程中,因接触血浆中各类血浆蛋白,可诱发过敏反应。
轻者仅表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、颜面部血管神经性水肿,重者可出现支气管痉挛、喉头水肿、阻塞性低通气及低血压休克,抢救不及时可危及生命。
o1.处理措施轻度过敏反应可暂停输血,予苯海拉明或其他抗组胺药。
如果30分钟之内症状缓解可继续输血。
复发的过敏反应,需预防用抗组胺药。
比较严重的过敏反应,需用类固醇或肾上腺素,或两者并用。
必要时予升压药与气道支持。
严重过敏反应者即使症状缓解,也不能继续输血。
o2.预防措施如果是IgA缺乏患者,应选择洗涤红细胞输注。
4、急性溶血性输血反应o急性溶血性输血反应由输注不配合的含有红细胞的血液制剂引起,有免疫性因素和物理因素。
o输血后数分钟内,输血量只有510ml的时候即可出现。
o典型症状为明显的寒战,随之发生剧烈的腰背疼痛,发热可达40度,面潮红,胸闷,呼吸困难,发绀,四肢湿冷,精神不振,烦躁不安,脉细弱,血压下降,神志不清,谵妄,并出现血红蛋白尿。
重者可出现休克、弥散性血管内凝血(DIC)和急性肾衰竭。
o少数患者起始症状轻微。
处于麻醉中的患者,可仅有弥散性的术野渗血或血红蛋白尿。
处理措施:
o1.立即停止输血,维持静脉通路。
o2.立即通知患者的主治医师和输血科。
o3.治疗包括碱化尿液,大量的糖皮质激素、处理低血压和DIC,并维持充足的肾血流量。
根据患者情况调整液体量,确保尿量为40I00mI/h。
保持呼吸道通畅,以面罩给氧。
o4.肉眼观察患者排出的新鲜尿样,表现为酱油色尿。
o5.将输液器连同剩余的血液、收集的新鲜尿样和从另一侧手臂采集的血样(一份抗凝,一份不抗凝)以及有关的申请单送到输血科和检验科。
o6.检验科(输血科)在接到输血反应的通知后,应立即指导临床人员核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
输血科人员用输血前受血者与供血者血样和输血后新鲜采集的受血者血样、血袋中的血样,重测ABO血型、RhD血型抗原、不规则抗体筛查、交叉配血试验及输血后直接抗人球蛋白试验。
o7.检验科在收到患者血样后,应离心血液标本,观察血清(血浆)颜色,测定血浆中游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白含量。
6小时后再次抽取受血者血样,检测总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素的含量。
出现反应后患者的第一份尿样做尿常规及镜检。
o8.必要时可进行肾透析、血浆置换或换血疗法。
5、细菌污染和败血症休克o输入有大量细菌污染的血液可引起严重反应。
污染血液的细菌包括革兰阳性菌和革兰阴性菌。
o症状发生在输血后几分钟至几小时。
患者反应和输人细菌的数量、种类以及患者的免疫状态等有关,轻者以发热为主,重者可出现寒战、高热、烦躁、呼吸困难、恶心、呕吐、大汗、发绀等。
内毒素可致休克,低血压很难纠正。
o处理措施:
立即终止输血。
可疑物进行革兰染色,对可疑血液涂片观察,并和患者血液同时进行培养以确认。
立即给患者应用强有力的广谱抗生素、补液及心脏、呼吸支持。
o预防措施输血前应对血液进行检查,如出现气泡、溶血、絮状物、混浊等不得用于临床。
6、循环超负荷o循环超负荷即循环负荷过重引起急性左心衰竭和肺水肿。
o输血过程中或输血后1小时内,突然出现心率加快、胸部紧缩感.、咳嗽、呼吸急促,随着肺水肿加重出现呼吸困难,咳粉红色泡沫痰,不能平卧。
肺部有湿啰音,开始在双肺底,随着水肿加重可遍及全肺。
少数患者可并发心律失常。
处理不及时可危及生命。
o1.处理措施立即停止输血、输液,取半卧位,吸氧,轮流结扎四肢,减少回心血量,并予强心、利尿剂处理。
o2.预防措施对于高危人群,如老年人和幼儿、严重慢性贫血患者、贫血合并心血管疾病患者,应避免输注全血或血浆。
输血速度应缓慢,血液也可分次输入。
现已有高纯度的浓缩制剂因子和因子,可避免因输入大量血浆引起的容量超负荷。
7、输血相关急性肺损伤o输血相关急性肺损伤(TRALI)表现为非心源性肺水肿。
一般开始输血后1-4小时内发病,临床表现与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相似。
o迅速发作的呼吸急促、呼吸困难、发绀、发热和低血压。
肺部听诊两肺均可闻及细湿啰音或呼吸音减低。
X线检查可见双侧肺浸润,但无心功能衰竭。
通常是由白细胞抗原抗体反应引起。
o1.处理措施立即停止输血,给氧或机械通气,静脉应用肾上腺皮质激素、利尿剂、抗组胺药等。
o2.预防措施由于本并发症的病死率仅次于溶血性输血反应,所以预防是关键。
有输血史或妊娠史的患者,最好输注少白细胞红细胞。
输注血小板尤其是需要输注浓缩白细胞时,最好做HLA抗体检测。
8、迟发性输血反应o迟发性输血反应发生于输血24小时以后,一般可对症治疗,不需特殊处理o迟发性溶血性输血反应o输血后紫癜9、大量输血的并发症o大量输血是指24小时内输血量与患者全部血容量相当或更多的输血。
(1)新陈代谢紊乱o大量输血会导致电解质失衡,事实上,输血后酸中毒及高钾血症与休克状态未完全恢复关系更大。
然而,对于儿童及新生儿来说,输血还是有引起代谢改变的潜在危险,最常引起电解质紊乱。
o指标有高血钾、高血氨、酸中毒等。
o处理及预防措施:
贮存血液的有害作用随时间延长而增长。
需要大量输血时应制定计划,做好成分输血,适当补充新鲜血,同时监测血液电解质的变化。
(2)枸椽酸盐中毒和低钙血症o血液保存液中的枸椽酸盐在肝脏代谢,经肾脏排泄。
输入大量的血液会引起短暂的钙离子水平下降。
o肝功正常的成年患者多数能耐受大量血液输注,多数病例无需静脉补钙。
进行血细胞单采和血浆置换治疗的患者应常规补钙,尤其是儿童。
然而,患终末期肝病的患者易发生枸椽酸中毒,尤其是肝移植患者在无肝期。
o治疗及预防措施:
症状轻者可口服钙剂,症状较重者静脉注射葡萄糖酸钙。
静脉注射葡萄糖酸钙应通过单独的管道,以避免血液凝集。
(3)体温过低o迅速输注直接从贮血冰箱里取出的血液,可以导致患者体温下降。
o应注意监测患者体温,o用专业设备给血液和液体加温,o注意患者保暖。
10、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)o保存血液中失去活性的白细胞、血小板和红细胞膜,可以聚集在一起成为微聚物。
o输血时,特别是大量输血时,这些微聚物使得肺部发生栓塞。
o使用过滤去除白细胞的血液可降低ARDS发生的可能性。
11.经输血传播疾病o1.患者输血后,传染病标志物转为阳性,临床医师应按照传染病法上报至医院。
o2.医院按照程序上报疾病预防控制中心。
o3.是否为输血传播疾病,须再次检测血液中心保留的献血者标本,排除其他可能传播途径,方可确认。
规范输血文书o临床输血申请单o临床输血记录单o输血审批单o输血不良反应报告单o输血安全护理记录谢谢
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