重症医学资质培训-危重症营养治疗肠内与肠外营养_精品文档PPT格式课件下载.ppt
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逐渐消耗导致混合型营养不良:
严重的危机生命的营养不良。
骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均,多器官功能受损、感染发生率高营养状态评估营养状态评估常规的营养评估手段如白蛋白,前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人;
营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能评估指标:
人体测量方法和计算实验室检测参数:
内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等功能测量:
肌力与肌肉功能免疫功能营养状态评估方法营养状态评估方法病史:
BW、摄食、GI功能,患病情况等人体测量体重:
常因水肿、制动,使BW准确性受到影响BMI=BW/Ht2(cm2)正常为2025肥胖为30营养不良为20,老年人为22肌肉(AMC)与脂肪(TSF)储存评价营养状态评估方法营养状态评估方法-功能测量与评价功能测量与评价肌肉功能状态评价握力肌肉电刺激峰流速(peakflow)与FEV免疫功能评价:
皮肤迟发反应淋巴细胞计数与T细胞亚群等营养状态评估方法营养状态评估方法-实验室检测实验室检测血浆蛋白:
CHI(肌酐身高指数):
与LBM及BW相关,受尿肌酐排泄的影响(如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤)氮平衡=N摄入-N排出N-B(g/d)=UUN+粪氮+不显性丢失=UUN+(24)Pro.摄入量6.25Pro.摄入量6.25血清蛋白含量与营养不良血清蛋白含量与营养不良ProteinNormalMildModerateSevere白蛋白(g/dL)3.55.02.83.52.12.72.1前白蛋白(mg/dL)104010155105转铁蛋白(mg/dL)200400150200100150100视黄醇蛋白(mg/dL)2.77.64624125%理想体重(IBW)者矫正BW=(实际体重IBW)0.25+IBW病理性肥胖:
BMI30,采取允许性低热卡供给原则,不超过6070%的目标能量:
1114kcal/kg实际体重/d或2225kcal/kg理想体重/d蛋白质:
1.22.0g/kg实际体重/d,or2.0g/kg理想体重/d能量消耗估算方法能量消耗估算方法1BEE(basalenergyexpenditure)BEE(kcal/day)=2030BW(kg)在危重患者的能量与营养供给上,降低NPC:
N(orPro.100150kcal:
1gN)的比例是更为重要的原则能量消耗估算方法能量消耗估算方法2Harris-Benedict公式(HB公式)(根据以下方程计算得出BEE)男:
BEE(kcal/24h)=66.5+13.8W(kg)+5H(cm)-6.8A(y)女:
BEE(kcal/24h)=655+9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A(y)应激后的能量消耗检测与能量供给应激后的能量消耗检测与能量供给应激早期(1wk)应激中期(23wk)应激后期(34wk)2025kcal/kg.d2530kcal/kg.d3035kcal/kg.d第1周第2周Sepsis25kcal/kg/d40kcal/kg/d创伤30kcal/kg/d55kcal/kg/d大手术后BMR(1.251.46)肠内营养原则肠内营养原则EN是优先考虑的营养供给途径及早应用:
尝试入室2448小时开始争取4872达到80%以上目标量喂养途径:
经胃或经肠,减少EN并发症为原则鼻胃喂养鼻肠喂养胃造口肠造口喂养方式:
推荐采用持续输注优化的EN管理方案优化的优化的EN管理方案管理方案营养液蠕动泵控制持续输注上胸抬高:
3045,降低返流误吸(脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外)EN耐受性监测:
动态监测胃残余量(150250ml)50%喂养量合并胃肠动力不良和耐受性差的患者,先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求(200ml控制速度或暂停输注增加胃动力药再评价q24h200ml增加输注速度再评价q24hGRV-动态耐受性评价:
标准?
EN禁忌或不宜使用情况禁忌或不宜使用情况GI功能障碍:
肠梗阻(如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻),严重消化道出血梗阻性内脏血管疾病,如肠系膜血管缺血或栓塞。
EN可引起or加重肠道缺血未解决的腹部问题:
包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘严重腹胀与腹腔内高压(IAH)等严重腹泻,经处理无改善,应暂时停用腹卧位(Prone)时应暂停肠道喂养肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类整蛋白配方-普通型,GI功能正常者,营养完全预消化配方-短肽配方:
GI有部分消化功能者,简单消化即可吸收单体配方-氨基酸类要素饮食:
消化功能障碍者,易消化吸收免疫增强配方-Gln,Arg,-3FA,抗氧化剂(VitE、C、Se、Zn)特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂,用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等肠外营养应用肠外营养应用(parenteralnutrition,PN)只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时,才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持应用原则:
避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一”营养液输注,避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理输注系统无菌操作和管理,认识导管相关性感染TPN时添加Gln(及早、足量)肠外营养肠外营养PN适应证和禁忌证:
EN不宜或不耐受时避免“过度喂养”大营养素及其需要量碳水化合物:
一般补充量和速度,非蛋白热卡,糖脂比;
注意应激性高血糖,考虑肝、肺等器官功能;
脂肪乳剂:
补充量,糖脂比;
监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能;
特殊脂肪酸;
氨基酸:
补充量,热氮比,不同类型氨基酸不同特点和应用碳水化合物(葡萄糖)碳水化合物(葡萄糖)供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能应激性高血糖时应降低非蛋白质热量(NPC)中的葡萄糖比例;
维持Glu:
F在60:
40左右应用胰岛素控制血糖水平(150mg/dl,最高应低于180mg/dl),已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一(不要把Ins加入到三升袋中!
)脂肪乳剂脂肪乳剂的应用的应用有效的能源物质,非蛋白质能量主要来源(1克脂肪9kcal)代谢迅速,较快和有效地从循环中清楚较少的应用副作用能量补充:
1530%ofthetotalcalorieintake,or3050%ofNPC0.81.2g/kg.dayAmJClinNutr2007;
85:
117184.脂肪乳剂脂肪乳剂的应用的应用脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用,较好的节氮效应异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml,但在ICU中常未被计入脂肪用量内特别注意:
危重疾病肾衰竭检查:
脂肪廓清等血脂代谢蛋白质(氨基酸)蛋白质(氨基酸)平均需要量:
1.01.2g/kg.d创伤:
1.52.0g/kg.d大面积烧伤:
2.03.0g/kg.d肾功能衰竭非透析患者:
0.81.0g/kg.d透析患者:
1.2g/kg.dCVVH:
1.52.0g/kg.d维生素与微量元素维生素与微量元素维生素危重症患者每日应补充12种必需的维生素-vitamineA、C、D、E、K,生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素每日亦应补充需要的微量元素-Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、Na、Zn营养治疗中的监测营养治疗中的监测水电解质酸碱平衡营养效果监测:
蛋白质、NB代谢并发症与器官功能监测血糖血脂肝酶与黄疸肾排泄功能EN耐受性监测:
GRV感染性并发症监测(导管感染)实验室参数实验室参数定期生化检测:
肝肾功能、电解质ABG:
酸碱平衡Lactate理想2mmol/L可开始喂养BUNandCr.二者增加应考虑限制蛋白质入量Sodium通常与水的平衡相关NOTUBEFEEDISHIGHinSALT!
营养药理学营养药理学-免疫营养免疫营养营养药理学概念:
以特定的方式增强免疫细胞的应答能力维持适度的免疫反应-调控细胞因子产生和释放,减轻过度的炎症反应维持肠屏障功能具有以上特定的药理学作用的营养素,称为药理营养素:
Gln、精氨酸、-3聚不饱和脂肪酸、-9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维Mayer,CurrOpinClinNutr2006促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益否从治疗中获益危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答,如不能使免疫应答维持平衡,导致免疫系统:
过度激活,使患者处于器官损坏和死亡危险中被抑制,增加感染风险Mayer,CurrOpinClinNutr2006炎症反应决定疾病状态炎症反应决定疾病状态有些脂肪酸可能导致促炎症介质和免疫抑制作用的类花生酸类的过度产生促进炎症反应效应危重患者的营养介入需要严密的监测,应了解其免疫状态Gln的作用与选择的作用与选择健康机体:
Gln是非必需氨基酸危重疾病状态下成为条件必需氨基酸危重症状态下,体内Gln水平下降低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关快速生长细胞与组织的能量常规的PN制剂(氨基酸)中不含有Gln因此,TPN时应添加药理剂量的Gln(二肽:
0.5g/kg.d)Gln在重症患者的应用效果在重症患者的应用效果-ASystematicRforInfectiousComplicationsGln在重症患者的应用效果在重症患者的应用效果-ASystematicReviewHospitalLengthofSforGln在重症患者的应用效果在重症患者的应用效果-ASystematicReviewMforFishoil(-3PUFA)亚油酸(-6PUFA)亚麻酸(-3PUFA)PGs,白三烯4,PAFEPA,PGs,白三烯5()休克、感染、器官功能障碍调节花生四烯酸产生,减轻机体炎症反应;
影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性,影响细胞运动;
减少细胞因子的产生与释放形成血栓炎症反应PUFA药理营养素对危重症预后的潜在影响药理营养素对危重症预后的潜在影响营养素药理作用精氨酸促进免疫功能促进伤口愈合减少氮丢失刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、GH分泌Glutamine促进淋巴、巨噬细胞增值维护谷胱甘肽浓度抗氧化效应核苷酸前体物质氮在器官间的转运药理营养素对危重症预后的潜在影响药理营养素对危重症预后的潜在影响营营养素养素药药理作用理作用-3FA增加PGE3产生,影响TXA2和PGI2释放,降低免疫炎症反应强度促进抗氧化防御功能调节代谢反应能力降低胰岛素抵抗RNA或核苷酸免疫调节细胞和T细胞功能的基
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