重症医休克容量复苏研究进展_精品文档PPT格式课件下载.ppt
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心动过速,硷缺失明显加重,明注的可靠指征;
心动过速,硷缺失明显加重,明显少尿,应考虑休克。
显少尿,应考虑休克。
病理生理病理生理nn氧代谢氧代谢氧代谢氧代谢HbHb通过肺循环时,通过肺循环时,11分子分子HbHb能携带能携带44个氧分子,此时血氧饱和度为个氧分子,此时血氧饱和度为100%100%。
组织消耗。
组织消耗HbHb所带的所带的25%25%氧,静脉回到右心的血氧饱和度氧,静脉回到右心的血氧饱和度(SmvO2SmvO2)为)为75%75%。
如供氧不能满足组织的需。
如供氧不能满足组织的需求,首先代偿性心排量下降,组织从求,首先代偿性心排量下降,组织从HbHb增加氧的增加氧的摄取,同时摄取,同时SmvO2SmvO2下降。
下降。
nn无氧代谢与乳酸生成无氧代谢与乳酸生成组织缺氧,无氧代谢逐渐组织缺氧,无氧代谢逐渐严重,乳酸形成乳酸盐(正常值严重,乳酸形成乳酸盐(正常值0.5-1.50.5-1.5mmolmmol/L/L),),乳酸水平明显升高,伴随乳酸水平明显升高,伴随SmvO2SmvO2下降至下降至50%50%以下。
乳酸盐增加是组织氧供需不平以下。
乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。
乳酸酸中毒表现为氧运送不足,氧需衡的指标。
乳酸酸中毒表现为氧运送不足,氧需求过多,氧利用障碍。
求过多,氧利用障碍。
分类分类nn按病因分nn按血流动力学分休克的分期nn休克初期缺血期(代偿期)nn休克二期淤血期(失代偿期)nn休克三期弥散性血管内凝血(DIC)(失代偿期)nn休克四期器官功能衰竭期(失代偿期)其中一期为代偿期,二、三、四期为失代偿期;
一、二、三期为可逆性休克,四期为难逆性休克。
诊断诊断常用休克诊断标准常用休克诊断标准nn有诱发休克的病因nn血压收缩压低于80mmHg或脉压差低于20mmHg或原有高血压SBP下降30%以上意识异常nn组织脏器灌注不足脉搏细数、超过100次/分或不能触及;
四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性,皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀;
尿量30ml/小时或无尿诊断诊断诊断的线索(以失血性休克为例)诊断的线索(以失血性休克为例)nn心率和血压心率和血压心率和血压心率和血压心率增快是休克的第一指征。
心率增快是休克的第一指征。
血压血压=心排出量(心排出量()血管阻力(血管阻力(),则血压不变,但已有低灌注。
严重失血可致舒张压),则血压不变,但已有低灌注。
严重失血可致舒张压消失,消失,Bp60/40mmHgBp60/40mmHg,提示失血超过,提示失血超过40%40%。
休克指数:
心率休克指数:
心率/收缩压(收缩压(0.5-0.70.5-0.7)。
失血性休克如持续超过)。
失血性休克如持续超过1.01.0则预后不良。
则预后不良。
nn尿量尿量尿量尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。
尿量:
尿量是代表内脏灌注的敏感指标。
1.0ml/kg/h1.0ml/kg/h,提,提示灌注正常;
示灌注正常;
0.5-1ml/kg/h0.5-1ml/kg/h,提示灌注减少;
,提示灌注减少;
0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h,提示灌注明显减少。
观测尿量应注意两点:
早期肾脏对水分重吸收增提示灌注明显减少。
早期肾脏对水分重吸收增加,尿量可能不减少;
观测尿量至少加,尿量可能不减少;
观测尿量至少3030分钟。
分钟。
nn体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。
病人站立发现体位性低血压有助于早期识别休克。
病人站立33分钟后测心率和血压,比卧位的心率加快分钟后测心率和血压,比卧位的心率加快1515次次/分以上,血压下降分以上,血压下降15mmHg15mmHg以上,则提示容量不足。
失血病人如有体位性头晕、黑朦、以上,则提示容量不足。
失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥,则提示失血严重。
晕厥,则提示失血严重。
nn组织酸血症组织酸血症组织酸血症组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前,故先有组织酸血症。
由于低灌注发生在血压下降之前,故先有组织酸血症。
乳酸乳酸44mmolmmol/L,/L,硷缺失硷缺失-4-4mmolmmol/L,/L,提示组织灌注不良。
提示组织灌注不良。
诊断诊断休克严重程度的诊断休克严重程度的诊断nn轻度:
非生命器官血流减少,其对缺氧耐受性强;
轻度:
尿量正常或稍下降,意识正常;
不伴代谢性酸中尿量正常或稍下降,意识正常;
不伴代谢性酸中毒。
毒。
nn中度:
心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾,中度:
心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾,对缺氧耐受性低。
表现为少尿、酸中毒,无明显对缺氧耐受性低。
表现为少尿、酸中毒,无明显意识障碍。
意识障碍。
nn重度:
心脑灌注不足,意识障碍;
严重少尿、酸重度:
严重少尿、酸中毒;
心肌损伤中毒;
心肌损伤ECGECG异常,心排量下降。
异常,心排量下降。
容量复苏(液体治疗)容量复苏(液体治疗)背景背景nn各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究nn临床医生对救治各种休克扩容策略缺乏明确的指导,具有一定的盲目性。
国内、外的相关指南nn严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(20082008年出版)年出版)nn低血容量休克复苏指南(低血容量休克复苏指南(20072007年)年)nn成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(持指南(20062006年)年)nn创伤患者院前液体复苏指南(创伤患者院前液体复苏指南(20092009年美国出版)年美国出版)nn严重创伤出血的处理指南(严重创伤出血的处理指南(20072007年的欧洲指南)年的欧洲指南)nn20102010年中年中国急诊国急诊医师协会急性失血性休克液体医师协会急性失血性休克液体复苏专家共识。
复苏专家共识。
概述概述nn低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少nn容量复苏的根本目标是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效心输出量和器官的血流灌注nn容量复苏是诊断和治疗低血容量有效方法nn容量复苏不当或失败往往会导致病人发生休克、多循环功能障碍(MODS)甚至死亡。
低血容量的病因nn绝对的血容量不足绝对的血容量不足nn相对的血容量不足相对的血容量不足绝对的血容量不足是指细绝对的血容量不足是指细胞外液的实际丢失量胞外液的实际丢失量创伤、烧伤、外科手术等创伤、烧伤、外科手术等导致的直接失血性和失液导致的直接失血性和失液相对血容量不足是指体液相对血容量不足是指体液分布不均导致有效循环血分布不均导致有效循环血容量减少容量减少重症急性胰重症急性胰腺炎和脓毒症腺炎和脓毒症低血容量的评估低血容量的评估-血容量的检测nn低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测,即低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测,即用放射性同位素作为标记物稀释至血液中,通过用放射性同位素作为标记物稀释至血液中,通过检测同位素的量可以直接检测血容量检测同位素的量可以直接检测血容量nn临床绝大多数情况是在紧急治疗之前,此种技术临床绝大多数情况是在紧急治疗之前,此种技术并不能迅速、准确的提供结果,较难实施;
另外并不能迅速、准确的提供结果,较难实施;
另外这种方法能准确的评估血容量,但是需要把标记这种方法能准确的评估血容量,但是需要把标记物分布到血液循环中去,而失血性休克有时血容物分布到血液循环中去,而失血性休克有时血容量要流到体外,所以此种方法不一定有效。
虽然量要流到体外,所以此种方法不一定有效。
虽然是金标准,因应用不方便,因而临床应用不甚广是金标准,因应用不方便,因而临床应用不甚广泛泛低血容量的评估低血容量的评估-血容量的检测nn报道一氧化碳标记红细胞比较有前途,但是目前还不成熟,也没有应用到临床中低血容量的评估低血容量的评估主要依靠主要依靠nn病史、症状和体格检查nn有创的血流动力学指标检查nn无创的血流动力学检查。
低血容量的评估低血容量的评估-监测有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时的评估和判断,以利于指导和调整治疗计划,改善患者的预后的评估和判断,以利于指导和调整治疗计划,改善患者的预后nn一般的临床检测,包括皮肤的温度和色泽,心率、血压、尿量和病人一般的临床检测,包括皮肤的温度和色泽,心率、血压、尿量和病人精神状态的改变,此类指标不敏感,也不特异,但在临床较为实用和精神状态的改变,此类指标不敏感,也不特异,但在临床较为实用和方便,往往提示病人出现休克和血容量不足。
方便,往往提示病人出现休克和血容量不足。
nn简单的实验室检查,如血常规、电解质和肾功能以及凝血功能,这几简单的实验室检查,如血常规、电解质和肾功能以及凝血功能,这几项指标应用较为方便,但也不特异。
项指标应用较为方便,但也不特异。
nn氧代谢的监测,如氧饱和度的监测、氧供的监测和氧消耗的监测、动氧代谢的监测,如氧饱和度的监测、氧供的监测和氧消耗的监测、动脉血乳酸的监测、胃黏膜脉血乳酸的监测、胃黏膜pHpH值的监测,此类指标比较特异也容易获值的监测,此类指标比较特异也容易获得,对病人较为有效。
得,对病人较为有效。
nn有创血流动力学监测,包括平均动脉压、中心静脉监测和肺动脉镶嵌有创血流动力学监测,包括平均动脉压、中心静脉监测和肺动脉镶嵌压的监测以及心排量、每博量监测,对病人的血容量评估非常有效,压的监测以及心排量、每博量监测,对病人的血容量评估非常有效,但因为有创在临床用较少。
另外是关于血流动力学监测方法,对病人但因为有创在临床用较少。
另外是关于血流动力学监测方法,对病人的血容量的评估较为有效,但不容易获得,应用较少。
的血容量的评估较为有效,但不容易获得,应用较少。
低血容量的评估低血容量的评估血容量的评估是综合评估血容量的评估是综合评估nn任何监测方法所得的数值均是相对的nn单一指标的数值有时并不能正确和准确的反映血容量的状态nn实施评估时应注意-结合病人的症状、体征-各种检测分析数值的动态变化-多项指标的多项评估。
低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标nnSvo2/Scvo2nnLacnnBEnn胃粘膜的PH以上指标的检测与评估具有较大的临床意义低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标nnSvo2/Scvo2nn能敏感反映全身组织是否缺氧能敏感反映全身组织是否缺氧nn被认为是早期复苏治疗达到血流动被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态最可靠的指标力学稳态最可靠的指标nn可作为低血容量休克早期复苏效果可作为低血容量休克早期复苏效果评估良好的指标,动态监测有较大评估良好的指标,动态监测有较大的临床意义的临床意义低血容量的评估低血容量的评估-组织灌注指标Lacnn是反映组织缺氧高度高度敏感过指标,其是反映组织缺氧高度高度敏感过指标,其增高常比其他休克征象出现早增高常比其他休克
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