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余查体未见异常。
前、颈后及锁骨上窝未触及淋巴结。
患者一般信息及病史患者一般信息及病史中年男性,中年男性,4545岁。
查体发现甲状腺结节,未诊治,无肿瘤岁。
查体发现甲状腺结节,未诊治,无肿瘤家族史。
家族史。
诊断与治疗诊断与治疗一、诊治思路一、诊治思路患者甲状腺触诊及甲状腺超声高度提示甲状腺癌患者甲状腺触诊及甲状腺超声高度提示甲状腺癌二、诊断依据二、诊断依据(11)甲状腺右侧可触及大小约)甲状腺右侧可触及大小约22结节,左侧可触及大小约结节,左侧可触及大小约11结节,质硬,边界不清,表面不光滑。
结节,质硬,边界不清,表面不光滑。
(22)甲状腺右侧可探及一大小约)甲状腺右侧可探及一大小约2.52.52.02.0大小低回声结大小低回声结节,右叶可探及一大小约节,右叶可探及一大小约0.80.80.90.9大小低回声结节,双大小低回声结节,双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结节内血流丰富,另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结,皮髓结节内血流丰富,另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结,皮髓结构不清。
构不清。
11、引起甲状腺结节的常见病、引起甲状腺结节的常见病(11)结节性甲状腺肿)结节性甲状腺肿(22)结节性毒性甲状腺肿)结节性毒性甲状腺肿(33)炎性结节)炎性结节(44)甲状腺囊肿)甲状腺囊肿(55)单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(66)甲状腺炎)甲状腺炎(77)甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤22、甲状腺结节的良恶性鉴别甲状腺结节的良恶性鉴别33、甲状腺癌鉴别、甲状腺癌鉴别(11)乳头状癌)乳头状癌(22)滤泡状癌)滤泡状癌(33)甲状腺髓样癌)甲状腺髓样癌(44)甲状腺未分化癌)甲状腺未分化癌三三、鉴鉴别别诊诊断断1、引起甲状腺结节的常见病、引起甲状腺结节的常见病(11)结节性甲状腺肿)结节性甲状腺肿以中年女性多见。
甲状腺不均匀性增大和结节样变,以中年女性多见。
甲状腺不均匀性增大和结节样变,结节内可有出血、囊变和钙化结节内可有出血、囊变和钙化。
结节的大小可由数毫米。
结节的大小可由数毫米至数厘米。
临床主要表现为甲状腺肿大,触诊时可扪及至数厘米。
临床主要表现为甲状腺肿大,触诊时可扪及大小不等的多个结节,结节的质地多为中等硬度,少数大小不等的多个结节,结节的质地多为中等硬度,少数病人仅能扪及单个结节,但在作甲状腺显像或手术时,病人仅能扪及单个结节,但在作甲状腺显像或手术时,常发现有多个结节。
患者的临床症状不多,一般仅有颈常发现有多个结节。
患者的临床症状不多,一般仅有颈前不适感觉,甲状腺功能检查大多正常。
前不适感觉,甲状腺功能检查大多正常。
(22)结节性毒性甲状腺肿)结节性毒性甲状腺肿本症起病缓慢,常发生于已有多年结节性甲状腺本症起病缓慢,常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人,年龄多在肿的病人,年龄多在40405050岁以上,以女性多见,可岁以上,以女性多见,可伴有甲亢症状及体症,但甲亢的症状一般较轻,常不伴有甲亢症状及体症,但甲亢的症状一般较轻,常不典型,且一般不发生浸润性突眼。
甲状腺触诊时可扪典型,且一般不发生浸润性突眼。
甲状腺触诊时可扪及一及一光滑的圆形或椭圆形结节,边界清楚,质地较硬,光滑的圆形或椭圆形结节,边界清楚,质地较硬,随吞咽上下活动,甲状腺部位无血管杂音。
甲状腺功随吞咽上下活动,甲状腺部位无血管杂音。
甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高,由功能自主性结节引能检查示血中甲状腺激素升高,由功能自主性结节引起者,核素扫描示起者,核素扫描示热结节热结节。
(33)炎性结节)炎性结节分感染性和非感染性两类,前者主要是由病毒感染分感染性和非感染性两类,前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎,其他感染少见。
亚甲炎临床上引起的亚急性甲状腺炎,其他感染少见。
亚甲炎临床上除有甲状腺结节外,还伴有除有甲状腺结节外,还伴有发热和甲状腺局部疼痛发热和甲状腺局部疼痛,结,结节大小视病变范围而定,节大小视病变范围而定,质地较坚韧质地较坚韧;
后者主要是由自;
后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的,多见于中、青年妇女,病人身免疫性甲状腺炎引起的,多见于中、青年妇女,病人的自觉症状较少,检查时可扪及多个或单个结节,的自觉症状较少,检查时可扪及多个或单个结节,质地质地硬韧,少有压痛硬韧,少有压痛,甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗,甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。
(44)甲状腺囊肿)甲状腺囊肿绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的,囊肿内含的,囊肿内含与周围边界清楚,质地较硬,一般无压痛,与周围边界清楚,质地较硬,一般无压痛,核素扫描示核素扫描示冷结节冷结节。
少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊。
少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。
肿或第四鳃裂的残余所致。
(55)单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。
病史一般较长,为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。
病史一般较长,往往在不知不觉中渐渐长大,可在体检时偶然发现,大多往往在不知不觉中渐渐长大,可在体检时偶然发现,大多数呈多结节性甲状腺肿,少数为单个结节性。
数呈多结节性甲状腺肿,少数为单个结节性。
大部分结节大部分结节为胶性,其中有因发生出血、坏死而形成囊肿为胶性,其中有因发生出血、坏死而形成囊肿;
久病者部;
久病者部分区域内可有较多纤维化或者钙化、甚至骨化。
由于结节分区域内可有较多纤维化或者钙化、甚至骨化。
由于结节的病理性质不同,他们的大小、坚硬程度、外形不一。
的病理性质不同,他们的大小、坚硬程度、外形不一。
甲甲状腺出血往往有骤发肿痛史,腺体内有囊肿样肿块;
有胶状腺出血往往有骤发肿痛史,腺体内有囊肿样肿块;
有胶性结节者,质地较硬;
有钙化及骨化者,质地坚硬性结节者,质地较硬;
有钙化及骨化者,质地坚硬。
(66)甲状腺炎)甲状腺炎亚急性甲状腺炎:
结节的大小视病变范围而定,质地常亚急性甲状腺炎:
结节的大小视病变范围而定,质地常常较坚硬。
有典型病史,包括常较坚硬。
有典型病史,包括起病急、发热、咽痛及显著起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现甲状腺区疼痛和压痛等表现。
急性期,甲状腺摄。
急性期,甲状腺摄II率降低,率降低,显像多呈显像多呈“冷结节冷结节”,血清,血清T3T3和和T4T4升高,呈升高,呈“分离分离”现象,现象,有助于诊断。
有助于诊断。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎:
为对称弥漫性甲状腺肿,无慢性淋巴细胞性甲状腺炎:
为对称弥漫性甲状腺肿,无结节;
有时由于结节;
有时由于肿大不对称肿大不对称和和表面有分叶表面有分叶,可,可状似结节状似结节,硬如橡皮,无压痛硬如橡皮,无压痛。
此病。
此病起病缓慢起病缓慢,呈慢性发展过程,抗,呈慢性发展过程,抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。
甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。
侵袭性纤维性甲状腺炎:
结侵袭性纤维性甲状腺炎:
结节坚硬,且与腺体外邻近组节坚硬,且与腺体外邻近组织粘连固定织粘连固定。
起病和发展过程缓慢,可有局部隐痛和压痛,起病和发展过程缓慢,可有局部隐痛和压痛,伴以明显压迫症状伴以明显压迫症状,其临床表现似甲状腺癌,但是,其临床表现似甲状腺癌,但是局部淋局部淋巴结不大巴结不大,摄,摄II率正常或偏低。
率正常或偏低。
(7)7)甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。
单个或由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。
单个或多个,可与甲状腺肿同时并存或单独出现。
多个,可与甲状腺肿同时并存或单独出现。
腺瘤一腺瘤一般呈圆或椭圆形,质地大多比周围甲状腺组织硬,般呈圆或椭圆形,质地大多比周围甲状腺组织硬,无压痛无压痛。
在扫描图上显示摄。
在扫描图上显示摄II功能为正常、增加或减功能为正常、增加或减低;
甲状腺显像分别为低;
甲状腺显像分别为“温结节温结节”“”“热结节热结节”“”“冷冷结节结节”。
甲状腺摄。
甲状腺摄II率可正常或偏高。
肿瘤率可正常或偏高。
肿瘤发展缓慢发展缓慢,临床上临床上大多无症状大多无症状,但是,但是部分部分病人发生病人发生功能亢进症功能亢进症状状。
2、甲状腺结节的良恶性鉴别TSHTSH受抑制伴受抑制伴FT4FT4或或FT3FT3正常或升高,提示良性甲状腺结正常或升高,提示良性甲状腺结节,但应给予节,但应给予123I123I扫描以证实是扫描以证实是aaaa否存在高功能腺瘤(热否存在高功能腺瘤(热结节)。
因为低功能结节可能和甲亢共存。
结节)。
如果有甲状腺髓样癌(如果有甲状腺髓样癌(MTCMTC)或是)或是MENMEN家族史,应检家族史,应检测基础降钙素水平。
如果后者水平升高,提示测基础降钙素水平。
如果后者水平升高,提示MTCMTC的可能。
的可能。
对甲状腺结节的诊断敏感性并不强,但此检查方法的特对甲状腺结节的诊断敏感性并不强,但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。
依据结节对放射性核素摄取能点是能够评价结节的功能。
依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为力将结节分为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。
“热结节热结节”占结节的占结节的10%10%,“冷结节冷结节”占结节的占结节的80%80%。
如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等3、甲状腺癌鉴别(11)乳头状癌)乳头状癌(22)滤泡状癌)滤泡状癌(33)甲状腺髓样癌)甲状腺髓样癌(44)甲状腺未分化癌)甲状腺未分化癌(11)乳头状癌)乳头状癌是一种分化好的甲状腺癌,也是最常见的一种,约是一种分化好的甲状腺癌,也是最常见的一种,约占总数的占总数的3/43/4;
病灶一般为单发,体积大小不等,最小;
病灶一般为单发,体积大小不等,最小的直径在的直径在0.5cm0.5cm以下,称之微癌;
直径在以下,称之微癌;
直径在1cm1cm以下的称之以下的称之为隐癌,大的病灶直径可大于为隐癌,大的病灶直径可大于10cm.10cm.小的肿瘤常常是实小的肿瘤常常是实质性病灶,而大的肿瘤往往伴有囊性变。
囊变者可见囊质性病灶,而大的肿瘤往往伴有囊性变。
囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔,腔内存有陈旧性血水。
本壁有葡萄簇样结节突出囊腔,腔内存有陈旧性血水。
本癌恶性度较低,癌恶性度较低,1010年存活率可达年存活率可达88%.88%.乳头状癌在临床上乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节,直径多在常有甲状腺区孤立性结节,直径多在lcmlcm以上。
隐伏性以上。
隐伏性癌多见于尸检,或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。
癌多见于尸检,或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。
(22)滤泡状癌)滤泡状癌占甲状腺癌总数的占甲状腺癌总数的10%10%15%15%,肉眼检查时看到,肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜
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