药物免疫溶血性贫血_精品文档PPT资料.ppt
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无输血史十月二十八号入院查血型为B型,RH阳性正定是A(-)B(4),反定是A细胞凝集3第一次输血是十月三十号,凝聚胺交叉配血正常,当天输B型悬浮红细胞2U,血浆230ml第二次输血时间十一月一号输血,病人正定为AB型,反定A细胞B细胞O细胞全凝集为3+,十一月三日抽血还是与一号同样结果案例:
交叉配血(盐水+聚凝胺方法)主侧:
凝集次侧:
凝集入院病史:
十月二十八号入院查血型B型Rh(D)阳性血常规Hb:
120g/L第三天Hb:
90g/L以后血红蛋白逐渐降低。
住院期间使用药物达十几种药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制药物分子量是在5000道尔顿(g/mol)以下的大多数药物常被认为是有效的免疫原,药物的作用如同半抗原,只在其结合与蛋白载体或是吸附细胞后刺激机体产生抗体。
抗体一旦形成,就不再依赖任何载体如蛋白结合或红细胞吸附,可与小的半抗原起反应。
药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制服用青霉素、非那西丁、氨基比林、磺胺、甲基多巴等药物后,可以引起体内产生抗体,产生的抗体可以与药物本身反应,也可以与固有的红细胞抗原反应,从而引起DAT阳性。
免疫的红细胞破坏,粒细胞、血小板减少等现象导致溶血性贫血。
药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制患者超剂量用药或者不按照处方服药,以及经常接触周围环境中的某些化学物品如染料等也可以引起类似于血清学上溶血性贫血的效应。
药物诱发抗体分类药物吸附(DA)免疫复合物(IC)的吸附引起自身免疫(AI)红细胞膜的改变(非免疫蛋白)吸附药物吸附(药物吸附(DADA)大剂量静脉内注射青霉素的病人大约3%的DAT为阳性,但这种病人出现溶血性贫血的则不到5%。
血管内溶血罕见。
如在青霉素,它进入后降解形成苄青霉素(BPO)是半抗原与红细胞结合成完全抗原,激发机体产生抗BPO抗体。
药物吸附(药物吸附(DADA)当机体再次使用青霉素类药物,青霉素吸附到红细胞上,病人已经形成了青霉素抗体则与结合在红细胞上的青霉素起反应,最后结果在血管外破坏,其方式可能与被IgG同种抗体致敏的红细胞被破坏的方式一样。
此种模式所产生的抗体常以IgG为主,偶有IgM。
IgM和IgG抗青霉素抗体与对这种药物的过敏反应之间没有直接关系。
过敏反应是以IgE抗体引起。
药物吸附(药物吸附(DADA)青霉素引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点1.由IgG致敏的,DAT强阳性;
偶有补体致敏但多为弱阳性,检测药物抗体需要红细胞膜上有药物或其代谢产物。
2.如果没有同时存在同种抗体,抗体筛选试验可为阴性。
3.从病人红细胞上洗脱下来的抗体对青霉素致敏的红细胞有反应,对未致敏红细胞不反应药物吸附(药物吸附(DADA)青霉素引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点4.血清中常有高效价IgG青霉素抗体5.只有接受静脉内大剂量注射青霉素的病人才出现典型的溶血6.溶血以亚急性发作,但如果不能识别病因并继续使用青霉素,就有可能危及生命。
药物吸附(药物吸附(DADA)青霉素引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点7.大约用药一周后出现轻度到中度的溶血(之前被药物免疫的患者更快做出反应)一般停止使用青霉素后,溶血也就停止。
但仍要持续几个星期。
8.常引起血管外溶血药物吸附(药物吸附(DADA)实验室检测DAT是IgG强阳性,偶有伴有补体放散液和血清与所有药物包被的红细胞反应,但不合未处理的红细胞反应可能需要用血清或尿液中代谢产物代替药物免疫复合物(免疫复合物(ICIC)的吸附)的吸附有些药物不直接与红细胞结合,却与该药物的特异性抗体有很高的亲和力,并在血浆中形成抗原-抗体复合物。
这些免疫复合物非特异性附着于红细胞上,激活红细胞表面的补体,可导致血管内溶血。
由于补体致敏,为溶血的红细胞DAT阳性,但也有可能是由于结合了免疫球蛋白。
免疫复合物(免疫复合物(ICIC)的吸附)的吸附由于免疫复合物与红细胞结合疏松,往往在红细胞表面只能证实有补体存在。
这些免疫复合物在激活补体后可以解离下来,并继续与其他红细胞起反应。
这就可以解释为什么少量的药物可以引起急性溶血的发作。
虽然报告过许多药物可通过这个机制引起DAT阳性或免疫性溶血或者二者均有,但大多数是单一的报导,这种机制是研究药物引起的免疫性溶血中最少见的一种方式免疫复合物(免疫复合物(ICIC)的吸附)的吸附免疫复合物引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点1.免疫复合物机制具有低亲和力,药物依赖性抗体2.常见药物第二、第三代先锋霉素(头孢曲松)3.IgM或IgG+IgM和循环中的药物结合成免疫复合物然后和红细胞松散的结合。
免疫复合物在细胞表面激活补体。
4.必须有药物存在才可以在体外检出抗体免疫复合物(免疫复合物(ICIC)的吸附)的吸附免疫复合物引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点5.以血红蛋白和血红蛋白尿为特征的急性血管内溶血是最常见的临床症状。
大约有50%病例出现肾衰。
6.一旦抗体形成,病人在服用少量药物后可发生严重溶血。
但有时病人红细胞往往仅被补体致敏。
免疫复合物(免疫复合物(ICIC)的吸附)的吸附免疫复合物引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点7.只有当病人血清、药物和试剂红细胞一起孵育时,才可能在体外发生如凝集、溶血和抗球蛋白血清致敏反应8.停药后几个小时或几天内症状消失(患者在第一次产生血管内溶血之前可能多次安全使用过该药物)免疫复合物(免疫复合物(ICIC)的吸附)的吸附实验室检测C3强阳性,放散液试验阴性将药物加入反应体系中,患者的血清与所有红细胞反应,如果没有药物则不和任何红细胞反应溶血在药物停止后快速停止药物依赖性抗体可能被确定出红细胞抗原特异性。
引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)一些药物产生的自身抗体似乎在血清学上很难与WAIHA区别。
WAIHA即红细胞上被IgG包被,并且在放散液和血清即使在药物缺乏的时候也与所有检测细胞反应。
当血型特异性已被确定时,就与AIHA中所见到的相似。
在体外,抗体与药物直接或间接都无反应引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)服用-甲多巴后形成了自身抗体,与内在红细胞抗原起反应。
它们在体外无论是直接或间接均不与药物起反应,血清学结果与WIAHA无法区别。
其抗体常显示有Rh系统的特异性。
另一种与甲基多巴具有相似溶血机制的药物是左旋多巴和甲灭酸在少数病例普鲁卡因胺、非那西丁、氯丙嗪和布洛芬也是这种机制引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)为了证明自身抗体是由药物诱发的,必须具备以下条件:
确认是再用药后产生的自身抗体在停药后免疫反应清除若再次用药仍会出现溶血性贫血或自身抗体引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)目前解释自身抗体形成的机制包括药物改变了自身红细胞固有的抗原,所以免疫系统将其识别为非己抗原药物抑制T细胞的功能,允许B细胞产生过量的自身抗体。
引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)-甲多巴引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点1.非药物依赖自身抗体,导致红细胞自身抗体形成。
2.一般红细胞只被IgG致敏,但偶见有弱的补体致敏3.在血管外溶血,引起轻度到中度进行性贫血引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)-甲多巴引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点4.一般用药3-6月后,DAT才为阳性5.血清中和红细胞上的抗体无法与特发性WAIHA鉴别6.停药后,DAT阳性的程度逐渐减弱,可能有1个月到2年的时间,但具有临床溶血的患者,其血象常在停药后1周左右有所改善。
引起自身免疫(引起自身免疫(AIAI)实验室检测非药物依赖性抗体DAT通常仅是IgG阳性,偶尔伴有补体放散液以及患者的血浆在缺乏药物时可于所有的红细胞反应血清学上与WAIHA无法区分红细胞膜的改变(非免疫蛋白吸附)红细胞膜的改变(非免疫蛋白吸附)与药物相关的DAT阳性反应是因为其非依赖抗体产生的机制,由这些机制引起的溶血性贫血相当少这些药物以某种方式改变红细胞膜,使得红细胞非特异性吸附蛋白,这就提出了另一种机制。
在体外头孢氨苄在PH酸性条件下可以结合在红细胞上,这种结合方式不同于其他乳糖抗体的方式。
这种改变的结合方式使得-半乳糖分子的嵌合体暴露,这样许多蛋白质就可以紧紧结合上红细胞膜的改变(非免疫蛋白吸附)红细胞膜的改变(非免疫蛋白吸附)其药物头孢菌素是改变细胞膜,使红细胞以非特异形式吸附所有蛋白的药物。
头孢菌素致敏的红细胞在正常血浆孵育后将吸附白蛋白、IgA、IgG、IgM、和(如补体)球蛋白。
体内发生这种情况后,引起DAT阳性;
抗任何人血清蛋白而不仅是抗-IgG或-C3的抗血清也将出现反应。
红细胞膜的改变(非免疫蛋白吸附)红细胞膜的改变(非免疫蛋白吸附)除了蛋白的非特异吸附,头孢菌素也可以按照青霉素的机制出现DAT阳性,药物牢固地结合于红细胞上,与特异性抗头孢菌素抗体起反应,并且与青霉素处理的红细胞起交叉反应可以引发免疫溶血性贫血和可以引发免疫溶血性贫血和/或或DATsDATs阳性阳性的药物的药物醋氯芬酸对乙酰氨基酚/扑热息痛氨基比林/匹拉米洞两性霉素B氨苄青霉素卡铂羟苄青霉素卡比马唑二乙代溴乙酰脲头孢羟唑钠甲酸酯头孢唑啉头孢克肟头孢噻肟头孢替坦头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢三嗪头孢氨苄先锋霉素利眠宁氯代烃类氯丙嗪氯磺丙脲顺铂双氯高灭酸特拉维酸钾(例如:
特美汀)二乙基己烯雌酚苯妥英邻联吡啶依托度酸红霉素氟苯丙胺氟拉达滨荧光素氟脲嘧啶氟喹诺酮类速尿胼酞嗪二氢氯噻布洛芬胰岛素干扰素异烟肼茚衍生物(例如:
舒林酸)白介素-2左旋多巴甲芬那酸美法仑6-巯基嘌呤美沙酮甲氧西林氨甲蝶呤甲基多巴二甲麦角新碱新青霉素-诺米芬辛奥沙利铂乙酰对氨苯乙醚青霉素-G二苯乙内酰脲哌拉西林丙磺舒普鲁卡因胺异比安替比林奎钠定奎宁雷尼替丁利福平利妥昔单抗链霉素喷妥撒钠/戊硫代巴比妥波酮优立欣舒林酸苏拉明氯磺丙脲他唑巴坦替考拉宁替尼泊苷四环素羧基噻吩青霉素甲苯磺丁脲三氨苯喋啶氯苯酰二甲基吡咯乙酸诊断诊断应取得完整的药物史以并对每种药物进行仔细观察证据包括初始用药和溶血关联以及中断用药后的缓解,患者重新用药后的溶血的复发。
如果诊断疑似DIHA严重反应的患者不应再冒险使用可疑的药物,在使用同样药物的患者身上可能有不同的临床表现。
一个患者使用了相关药物时可能出现超过一种类型的药物性溶血。
治疗建议治疗建议一旦确诊,应立即停用该类药物,给予激素治疗。
对有急性溶血者应及时输用白蛋白(或血浆),以中和游离血红蛋白的毒害作用。
同时静脉给予碱性药物,以保护肾脏功能。
必要时洗涤红细胞(透析),解决贫血造成的组织缺氧。
只要处理及时,预后相对乐观。
总结总结虽然在自身抗体存在的情况下,输入的红细胞在患者体内无法正常存活,但多数AIHA患者能承受输血并得到暂时的益处存在自身抗体而导致交叉配血完全不配合者,不应成为拒绝输血需求的理由是否应该输血应考虑患者贫血的严重性,不输血的风险,以及替代治疗的潜在优点最终达到患者安全!
住院期间使用药物达十几种分析:
分析:
正定型抗A产生凝集考虑:
红细胞上有致敏的抗体(自身抗体、同种抗体、药物抗体、异常血浆蛋白、冷抗体)处理方法:
1.红细胞三洗制备
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