脓毒症中西医结合诊治进展_精品文档PPT推荐.ppt
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急性虚证急性虚证和和扶正固本法扶正固本法,一定程度上使病死率降低,一定程度上使病死率降低,显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。
显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。
9国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上,经讨论制定了我脓毒症诊断标准的基础上,经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准,国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准,以及治疗方案以及治疗方案宗旨:
宗旨:
让广大的临床医务人员更充分的了解让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略,澄清脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略,澄清对脓毒症概念的模糊认识,对脓毒症进行更对脓毒症概念的模糊认识,对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。
规范化的中西医结合诊断和治疗。
专家共识专家共识10二、脓毒症的诊断标准二、脓毒症的诊断标准感染指标感染指标炎症反应指标炎症反应指标器官功能障碍指标器官功能障碍指标1111、感染指标、感染指标确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:
确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:
(1)发热()发热(T38.3)或低体温()或低体温(T36.0);
(2)心率)心率90次次/分或分或不同年龄正常心率的二个标准差。
不同年龄正常心率的二个标准差。
(3)气促,呼吸频率)气促,呼吸频率25次次/分。
分。
1222、炎症反应指标、炎症反应指标
(1)白细胞增多()白细胞增多(12000L)或白细胞减少()或白细胞减少(4000/L),白细胞计数正常但不成熟),白细胞计数正常但不成熟10%,淋巴细,淋巴细胞计数减少。
胞计数减少。
(2)C反应蛋白(反应蛋白(CRP)正常)正常2个标准差。
个标准差。
(3)前降钙素正常)前降钙素正常2个标准差。
(4)血浆内毒素正常)血浆内毒素正常2个标准差。
(5)高血糖(血糖)高血糖(血糖110mg/dl或或7.7mmol/L)而无糖尿病)而无糖尿病史。
史。
133、器官功能障碍指标、器官功能障碍指标
(1)低血压状态(收缩压)低血压状态(收缩压90mmHg,平均动脉压,平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降值,或成人收缩压下降值40mmHg);
心排指数);
心排指数3.5L/min/m2,或皮肤,或皮肤苍白试验阳性。
苍白试验阳性。
(2)低氧血症(氧合指数)低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2300);
或血);
或血清乳酸血清乳酸血3mmol/L。
(3)明显水肿或液体正平衡)明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过超过24小时;
小时;
急性少尿(尿量急性少尿(尿量0.5ml/kg/h持续持续2个小时以个小时以上);
或血肌酐增加上);
或血肌酐增加0.5mg/dl。
14(4)高胆红素血症(总胆红质)高胆红素血症(总胆红质4mg/L,或,或70mol/L)。
)。
(5)血小板减少)血小板减少(100109/L);
或凝血异常(;
或凝血异常(INR1.5或或APTT60s)。
(6)腹胀(肠鸣音减少)持续时间)腹胀(肠鸣音减少)持续时间24小时。
小时。
(7)意识状态为格拉斯哥评分)意识状态为格拉斯哥评分14分。
15诊断标准诊断标准符合符合1中的两项以上和中的两项以上和2中的一项以上指标即可中的一项以上指标即可诊断为脓毒症;
诊断为脓毒症;
在以上的基础上出现在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症;
者诊断为严重脓毒症;
出现出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。
功能障碍综合征。
16脓毒症的分型脓毒症的分型根据不同的原发病分为:
根据不同的原发病分为:
原发性脓毒症:
找不出原发性疾病者。
继发性脓毒症:
原发疾病可寻者如:
烧伤型脓毒症、继发性脓毒症:
烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。
脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。
根据免疫反应分为:
非特异性免疫型脓毒症非特异性免疫型脓毒症特异性免疫型脓毒症。
特异性免疫型脓毒症。
根据病情轻重分为:
脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
17脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机脓毒症的病因病机脓毒症的病因不外外感六淫毒邪,导致内生热毒、脓毒症的病因不外外感六淫毒邪,导致内生热毒、瘀血,或损伤正气;
正邪相争,虚实夹杂,终致发瘀血,或损伤正气;
正邪相争,虚实夹杂,终致发病。
病。
根据其临床表现分为虚实两类根据其临床表现分为虚实两类:
病变初期以实:
病变初期以实证为主,表现为证为主,表现为“正盛邪亦盛正盛邪亦盛”;
随病情发展表现;
随病情发展表现为为“虚实夹杂虚实夹杂”,极期突出为,极期突出为“正衰邪盛正衰邪盛”及及“正正衰邪衰衰邪衰”,最终发展为,最终发展为“脏器衰竭脏器衰竭”;
恢复期多表;
恢复期多表现为正虚邪恋的状态。
现为正虚邪恋的状态。
18脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点初期表现初期表现:
毒热内盛证毒热内盛证瘀毒内阻证瘀毒内阻证极期表现极期表现:
气阴耗竭证气阴耗竭证阳气暴脱证阳气暴脱证内闭外脱证内闭外脱证恢复期表现:
恢复期表现:
气虚阴伤,邪热内阻证气虚阴伤,邪热内阻证气虚阳伤,邪热内阻证气虚阳伤,邪热内阻证19三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略
(一)早诊断、早干预是降低病死率的关键
(一)早诊断、早干预是降低病死率的关键脓毒症因发病急骤,病情危重,预后不良,早期诊断,脓毒症因发病急骤,病情危重,预后不良,早期诊断,早期干预,以防发生恶化。
早期干预,以防发生恶化。
其病理机制致使全身炎症反应,致毛细血管内微血栓其病理机制致使全身炎症反应,致毛细血管内微血栓形成,微循环障碍,组织灌注差。
中医基本病机是形成,微循环障碍,组织灌注差。
中医基本病机是“正气正气虚弱,外邪侵袭,正虚毒损,络脉瘀滞虚弱,外邪侵袭,正虚毒损,络脉瘀滞”,中西医对其病,中西医对其病机认识基本一致。
机认识基本一致。
因此,早期诊断,早期的中西医结合治疗是降低病死因此,早期诊断,早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。
率的关键。
2011早期目标治疗早期目标治疗当出现低血压或血乳酸升高当出现低血压或血乳酸升高4mmol/L4mmol/L的脓毒症患者应的脓毒症患者应即行液体复苏,不可延至收住院后才治疗。
即行液体复苏,不可延至收住院后才治疗。
(11)复苏目标:
复苏目标:
应在应在6h6h内达到:
内达到:
中心静脉压(中心静脉压(CVPCVP)8812mmHg12mmHg;
平均动脉压(平均动脉压(MAPMAP)65mmHg65mmHg;
尿量尿量0.5ml0.5mlkg-1kg-1hr-1hr-1);
);
中心静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度中心静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度(SvO2SvO2)70%70%。
21(22)复苏液体:
复苏液体:
可给予晶体液或胶体液可给予晶体液或胶体液容量负荷试验容量负荷试验:
30min30min内给予晶体液内给予晶体液5005001000mL1000mL或或胶体液胶体液300300500mL500mL,同时监测血压、心率、尿量及,同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。
肢体末梢温度等。
补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。
量和速度。
机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人,机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人,推荐推荐CVPCVP可达到可达到121215mmHg15mmHg。
2222菌菌-毒毒-炎并治的早期应用炎并治的早期应用(11)针对细菌的抗生素应用)针对细菌的抗生素应用一经明确脓毒症诊断后,应即一经明确脓毒症诊断后,应即1h1h内静脉使用抗内静脉使用抗生素生素。
选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌,强。
选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌,强效且能渗透感染部位的抗生素,并每天评估抗生素效且能渗透感染部位的抗生素,并每天评估抗生素治疗效果。
治疗效果。
为预防初始致病菌耐药,在抗生素的初始经验为预防初始致病菌耐药,在抗生素的初始经验治疗治疗484872h72h后,应根据微生物培养结果和临床反后,应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗,疗程一般为应选择针对性治
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