肾动脉狭窄的诊断与治疗PPT文件格式下载.ppt
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随着人口老龄化和其他血管疾病(包括中风和心肌梗塞)生存率的提高,IN的发病率不断上升。
因此充分重视和认识IN的诊断和治疗就尤为迫切。
Scoble等的回顾性资料显示:
大于50岁伴有肾功能不全者中,14%存在严重程度的肾动脉窄。
Corradi等的报告发现,肌酐清除率(Ccr)50岁岁,往往有冠状动往往有冠状动脉或外周动脉粥样硬化病史。
冠状动脉疾病、脉或外周动脉粥样硬化病史。
冠状动脉疾病、主动脉、髂动脉疾病及外主动脉、髂动脉疾病及外周血管疾病的病人中大约有周血管疾病的病人中大约有40%合并有合并有RAS。
病人伴或者不伴高血压。
由由ARSA引起的高血压有如下特点引起的高血压有如下特点:
(1)使用血管紧张素转换酶抑制剂使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI)或者血管紧张素或者血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(angiotensionreceptorblocker,ARB)可能诱发急性肾衰。
此种急性肾衰在撤药后大都可能诱发急性肾衰。
此种急性肾衰在撤药后大都可以恢复。
美国国家肾脏病基金会肾脏病生存质量指导可以恢复。
美国国家肾脏病基金会肾脏病生存质量指导(K/DOQI)指出指出:
ACEI或或ARB治疗后肾小球滤过率治疗后肾小球滤过率(glo2merularfiltrationrate,GFR)下下降降30%基础值时应考虑潜在性肾血管疾病的可能;
基础值时应考虑潜在性肾血管疾病的可能;
(2)无冠心病的病人临床出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭;
无冠心病的病人临床出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭;
(3)抗药性高血压。
肾脏表现为进行性肾功能不全抗药性高血压。
肾脏表现为进行性肾功能不全,早期主要是夜尿、早期主要是夜尿、低低比重尿等肾小管浓缩功能损伤表现比重尿等肾小管浓缩功能损伤表现,逐渐出现血肌酐、逐渐出现血肌酐、尿素氮增高尿素氮增高;
狭窄狭窄侧肾脏体积缩小导致两侧肾脏大小不等侧肾脏体积缩小导致两侧肾脏大小不等(1.5cm);
尿检可有蛋白、尿检可有蛋白、少量红细胞和管型。
蛋白尿在动脉粥样硬化性肾血管少量红细胞和管型。
蛋白尿在动脉粥样硬化性肾血管病中的发生率为病中的发生率为52%,其严重程度与其严重程度与GFR有关。
有关。
GFR50mL/min时时平均尿蛋白分泌是平均尿蛋白分泌是400mg/24h,GFR50mL/min时尿蛋白从时尿蛋白从500mg/24h到到2.4g/24h不等。
不等。
大动脉炎的临床表现1、全身症状、全身症状在局部症状或体征出现前数周,在局部症状或体征出现前数周,少数病人可有全身不适、易疲劳、发热、食欲少数病人可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状,可急性发作,也可隐匿起和结节红斑等症状,可急性发作,也可隐匿起病。
当局部症状或体征出现后,全身症状可逐病。
当局部症状或体征出现后,全身症状可逐渐减轻或消失,部分病人则无上述症状。
渐减轻或消失,部分病人则无上述症状。
2、局部症状体征、局部症状体征按受累血管不同,有不同器按受累血管不同,有不同器官缺血的症状与体征,如头痛、头晕、晕厥、官缺血的症状与体征,如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳,臂动卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳,臂动脉或股动脉搏动减弱或消失,颈部、锁骨上下脉或股动脉搏动减弱或消失,颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音,两上肢收缩区、上腹部、肾区出现血管杂音,两上肢收缩压差大于压差大于10mmHg。
ARAS病理改变肾小球缺血性毛细血管襻皱缩、闭锁及局灶节段硬化。
肾小管上皮细胞斑点状坏死、肾小管萎缩及上皮细胞新生,以致肾小球与近曲小管脱离形成“无肾小管的肾小球”。
常常伴肾间质细胞浸润和纤维化。
诊断病史及临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性病史及临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展发展,在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状有临床症状,但随着狭窄进一步发展可出现高血压、但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾肾功能衰竭、功能衰竭、心绞痛、心绞痛、反复发作性肺水肿、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。
蛋白尿等。
众多研究推荐的线索有众多研究推荐的线索有:
1)30岁以前或岁以前或55岁以后发现的高血压岁以后发现的高血压,特别是没有家特别是没有家族史的患者族史的患者;
2)腹部、腹部、腰部可闻及血管杂音腰部可闻及血管杂音;
3)顽固性高血压顽固性高血压,恶性高血压恶性高血压,或以前稳定的高血压突或以前稳定的高血压突然恶化然恶化;
4)反复发作的高血压反复发作的高血压;
5)不明原因的肾衰不明原因的肾衰,而尿常规正常而尿常规正常,特别是老年人特别是老年人;
6)伴发周围血管病变伴发周围血管病变,特别在大量吸烟中特别在大量吸烟中;
7)高血压治疗时出现肾功能恶化高血压治疗时出现肾功能恶化,特别在使用特别在使用ACEI或或ARB时时,对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达高达23倍以上倍以上,则几乎可肯定合并有本病则几乎可肯定合并有本病;
8)34级高血压视网膜病变;
9)一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.52.0cm;
10)反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿,特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。
以往经验表明,冠心病患者约有16%伴RAS,而高龄、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。
诊断ARAS所致所致IN的诊断尚无统一标准的诊断尚无统一标准,一般包括肾动脉一般包括肾动脉粥样硬化狭窄、粥样硬化狭窄、肾功能不全表现肾功能不全表现(早期以肾小管浓缩能早期以肾小管浓缩能力下降为主力下降为主)以及肾脏缺血性病理改变以及肾脏缺血性病理改变,同时需要排除同时需要排除良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。
当临良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。
当临床上发现老年人出现以下情况时需要行进一步检查以床上发现老年人出现以下情况时需要行进一步检查以确定是否为确定是否为ARAS所引起的所引起的IN:
(1)有其他部位动脉粥样硬化疾病的老年病人出现原因有其他部位动脉粥样硬化疾病的老年病人出现原因不明的进行性肾功能不全不明的进行性肾功能不全,伴肾脏大小不对称及尿检轻伴肾脏大小不对称及尿检轻度异常。
度异常。
(2)老年病人应用老年病人应用ACEI或或ARB治疗后肾功能急剧恶化治疗后肾功能急剧恶化,撤药后肾功能多可恢复。
撤药后肾功能多可恢复。
(3)没有冠心病却反复出现急性肺水肿同时伴有原因不没有冠心病却反复出现急性肺水肿同时伴有原因不明肾功能不全。
明肾功能不全。
大动脉炎的诊断根据以下特点:
40岁以下,特别是女性,出现典型症状和体征一个月以上;
肢体或脑部缺血症状伴颈动脉或患肢动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出;
持续性高血压伴腹背部血管杂音。
大动脉炎的诊断典型临床表现者诊断并不困难。
典型临床表现者诊断并不困难。
40岁以下女性,岁以下女性,具有下列表现一项以上者,应怀疑本病。
具有下列表现一项以上者,应怀疑本病。
(1)单侧或双侧肢体出现缺血症状,表现单侧或双侧肢体出现缺血症状,表现动动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出。
脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出。
(2)脑动脉缺血症状,表现为单侧或双侧颈脑动脉缺血症状,表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失,以及颈部血管杂音。
动脉搏动减弱或消失,以及颈部血管杂音。
(3)近期出现的高血压或顽固性高血压,伴近期出现的高血压或顽固性高血压,伴有上腹部二级以上高调血管杂音。
有上腹部二级以上高调血管杂音。
(4)不明原因低热,闻及背部脊柱两侧、或不明原因低热,闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音,脉搏胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音,脉搏有异常改变者。
有异常改变者。
(5)无脉及有眼底病变者。
无脉及有眼底病变者。
大动脉炎诊断标准大动脉炎诊断标准采用采用1990年美国风湿病学会的分类标准:
年美国风湿病学会的分类标准:
(1)发病年龄)发病年龄40岁岁出现症状或体征时年龄出现症状或体征时年龄10mmHg双侧上肢收缩压差双侧上肢收缩压差10mmHg。
(5)锁骨下动脉或主动脉杂音)锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨下动脉一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。
或腹主动脉闻及杂音。
(6)动脉造影异常)动脉造影异常主动脉一级分支或上下肢近端的大主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性,且不是由动脉动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性,且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。
硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。
符合上述符合上述6项中的项中的3项者可诊断本病。
主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬项者可诊断本病。
主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。
鉴别。
动脉粥样硬化动脉粥样硬化常在常在50岁后发病,伴动脉岁后发病,伴动脉硬化的其他临床表现,数字及血管造影硬化的其他临床表现,数字及血管造影有助于鉴别。
有助于鉴别。
肾动脉纤维肌结构不良肾动脉纤维肌结构不良多见于女性,肾多见于女性,肾动脉造影显示其远端动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄,无及分支狭窄,无大动脉炎的表现大动脉炎的表现实验室检查肾动脉狭窄的检查手段很多,但检测方法要考虑其敏感性、特异性和预测价值,当前研究较多的有以下几类。
大动脉炎的实验室检查
(1)红细胞沉降率)红细胞沉降率是反映本病病变活动的一项重要指是反映本病病变活动的一项重要指标。
疾病活动时血沉增快,病情稳定血沉恢复正常。
标。
(2)C反应蛋白反应蛋白其临床意义与血沉相同,为本病病变其临床意义与血沉相同,为本病病变活动的指标之一。
活动的指标之一。
(3)抗链球菌溶血素)抗链球菌溶血素“O”抗体的增加仅说明患者近抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染,本病仅少数患者出现阳性期曾有溶血性链球菌感染,本病仅少数患者出现阳性反应。
反应。
(4)抗结核菌素试验)抗结核菌素试验我国的资料提示,约我国的资料提示,约40%的病人的病人有活动性结核,如发现活动性结核灶应抗结核治疗。
有活动性结核,如发现活动性结核灶
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- 动脉 狭窄 诊断 治疗