肺脓肿X线PPT资料.ppt
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但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫力与气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。
此外,还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸人致病。
吸入性肺脓肿常为单发性,其发病部位与解剖结构和部位有关。
右部支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易吸入右肺。
在仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;
坐位时好发于下叶后基底段;
右侧位时,则好发于右上叶前段或后段。
病原体多为厌氧菌。
二、继发性肺脓肿在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿;
肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿;
要注意的是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部,易穿破膈至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。
三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。
常为两肺外周部的多发性病变。
致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。
病理细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞,肺组织化脓性炎症、坏死,形成肺脓肿,继而坏死组织液化破溃到支气管,脓液部分排出,形成有液平的脓腔,空洞壁表面常见残留坏死组织。
肺脓肿病理标本肺脓肿病理标本镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润,伴不等量的大单核细胞,有向周围扩展的倾向,甚至超越叶间裂,延及邻接的肺段。
肺炎的脓肿灶(低倍镜)肺炎的脓肿灶(高倍镜)念珠菌感染所致的肺脓肿(镜下)肺脓肿机化(低倍镜)若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,发生胸膜粘连;
如张力性脓肿,破溃到胸膜腔,则可形成脓气胸。
急性肺脓肿经积极抗生素的治疗,若气道通畅,则脓液经气道排出,而脓腔逐渐消失。
慢性肺脓肿是由於急性期治疗不彻底,或支气管引流不畅,大量坏死组织残留脓腔,脓腔壁纤维母细胞增生,肉芽组织使脓腔壁增厚。
在肺脓肿形成过程中,坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持,管壁损伤部分可形成血管瘤,此为反复中,大量咳血的病理基础。
腔壁表面肉芽组织血管较丰富,亦可引起咳脓血痰或小量咯血。
肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管,致其变形或扩张。
临床上对36月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。
临床表现急性肺脓肿患者中,有7090的病例为急性起病,且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。
患者感畏寒、高热,体温达3940,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。
炎症累及胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。
病变范围大,会出现气急。
同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。
如感染不能及时控制,于发病的1014天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300500ml。
臭痰多系厌氧菌感染所致。
约有13病人有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。
一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。
部分病人缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咳血,伴高热、胸痛等。
肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性的胸痛、气急,出现脓气胸。
慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,可有贫血、消瘦等表现。
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。
经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。
体征与肺脓肿的大小、部位有关。
病变较小或位于肺脏深部,多无异常体征;
病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,因气道不畅使呼吸音减低,有时可闻及湿啰音;
并发胸膜炎时,可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。
慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。
血源性肺脓肿体征大多阴性。
实验室检查急性肺脓肿血白细胞总数达(2030)109L,中性粒细胞在90以上,核明显左移,常有毒性颗粒。
典型咳出的痰呈脓性、黄绿色,可夹血,留置分层。
慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少。
痰细菌学检查:
经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染;
咳出的痰液应及时作培养,不然则污染菌在室温下大量繁殖,难以发现致病菌,且接触空气后厌氧菌消亡,均会影响细菌培养的可靠性。
所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌,如-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌;
即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等,不一定就是肺脓肿的致病菌。
环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液,可减少口腔杂菌污染的机会。
采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷,采取病灶痰液,作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养,则能明确其致病菌。
痰液检查应争取在采用抗生素前进行。
细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。
X线检查吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段,X线呈大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或整个肺段。
脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。
吸收恢复期、经脓液引流和抗生素治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影。
脓腔出现圆形透亮区及液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。
慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚,肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。
并发脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影;
若伴发气胸则可见到液平面。
血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或二侧,呈散在局限炎症块,或边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和液平。
炎症吸收后,亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。
纤支镜检查有助于发现病因和及时治疗。
如见异物,应取出异物以利气道引流通畅;
疑为肿瘤阻塞,则可作病理活检诊断,并应经纤支镜导管尽量接近脓腔,加强脓液吸引和病变部位注入抗生素,以提高疗效与缩短病程。
诊断和鉴别诊断对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平,作出急性肺脓肿的诊断并不困难。
有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,伴发热不退、咳嗽、咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。
痰、血培养,包括厌氧菌以及药物敏感试验,对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。
肺脓肿应考虑与下列疾病相鉴别。
一、细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似,但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰,不会有大量脓臭痰;
X线胸片示肺叶或段性实变,或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空腔形成。
二、空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核为一慢性病,常有呼吸道和全身症状,而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰,痰中找到结核菌可确诊。
但在并发化脓性细菌感染时,可出现急性感染症状和咳较多脓痰,由於化脓性细菌大量繁殖痰中难以检出结核菌。
如患者过去无典型的慢性结核病史和临床表现,易将结核性空洞继发感染误诊为肺脓肿。
所以要细心地询问病史和辨认X线胸片有无慢性结核病的病理性变化,对诊断结核性空洞有帮助。
如一时不能鉴别,可按急性肺脓肿治疗控制急性感染后,胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变。
痰结核菌可阳转。
右中上肺野可见渗出性病变,空洞及钙化灶,考虑右中上肺肺结核III型三、支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。
阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗生素不易控制炎症和发热,因此在40岁以上出现肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能,应常规作纤支镜检查。
以明确诊断。
支气管鳞癌病变可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状。
X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润,肺门淋巴结可能肿大,故不难与肺脓肿区分。
经纤支镜肺组织活检,或痰液中找到癌细胞,肺癌的诊断得以确立。
X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润四、肺囊肿继发感染囊肿继发感染时,其周围肺组织有炎症浸润,囊肿内可见液平,但炎症反应相对轻,无明显中毒症状和咳较多的脓痰。
当感染控制,炎症吸收,应呈现光洁整齐的囊肿壁。
如有以往的X线片作对照,诊断更容易。
治疗急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。
急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌,一般均对青霉素敏感,在病程一个月内的患者,经积极抗生素治疗,治愈率可达86。
肺脓肿的致病厌氧菌中,仅脆弱类杆菌对青霉素不敏感,而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。
青霉素可根据病情,一般120万240万u/d,病情严重者可用1000万u/d静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。
体温一般在治疗310天内降至正常,然后可改为肌注。
如青霉素疗效不佳,改用林可霉素1.8g/d静脉滴注,或克林霉素0.3g,口服,一日4次。
或甲硝唑0.4g,每日3次口服或静脉注射。
抗生素如有效,宜持续812周,直至X线上空洞和炎症的消失,或仅有少量稳定的残留纤维化。
在全身用药的基础上,可加用抗生素药物局部治疗,如用青霉素30万单位稀释在510ml生理盐水中,先作4普罗卡因,或2的普罗卡因局部麻醉,随后经鼻导管或环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内,按脓肿部位取适当体位静卧1小时,每日1次。
有条件时,可经纤支镜在X线透视下,将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管,直接注入抗生素药液。
体位引流有利于排痰,促进愈合,但对脓痰甚多,且体质虚弱的患者应作监护,以免大量脓痰涌出,无力咳出而致窒息。
经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿,并有反复感染或大咯血的患者,需考虑作手术切除;
对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿,尤应疑为癌肿阻塞,或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗,对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者,经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时,亦作肋间切开闭式引流。
血播性肺脓肿,常为金黄色葡萄球菌所致,另应结合血培养及细菌的药物敏感度进行对败血症的有关治疗。
此外,还需积极处理肺外化脓性病灶。
欢迎指导2013.01.28
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