胆源性急性胰腺炎优质PPT.ppt
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发病机制发病机制结石嵌顿于壶腹部,胆汁通过共同管道逆流入胰管内,感染即带入胰管。
胆石排泄过程中,使Oddi括约肌发生麻痹性松弛,肠内容物反流入胰管,导致胰腺炎。
毒性物质对胰腺组织的损伤。
它们包括:
游离胆汁酸、细菌、非结合胆红素及溶血卵磷脂。
游离胆汁酸具有毒性,可损害胰管黏膜屏障;
细菌能分泌葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase),后者能分解结合胆红素为非结合胆红素,而非结合胆红素对胰腺有毒性;
急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂,它能直接损害胰组织。
临床表现临床表现1.症状
(1)腹痛:
是本病的主要症状、起始于上腹部,出现早。
典型者常突然感脐上偏左疼痛,持续性并有阵发性加重,呈刀割样。
常放射至肩部、胁部和腰背部。
随着炎症的扩散,腹痛范围可呈带状,或向全腹扩散。
(2)恶心和呕吐:
是本病的早期症状,几乎在腹痛的同时出现,初期发作较为频繁,常常为喷射状,内容有食物和胆汁,晚期出现肠麻痹,可呕吐出粪样物。
(3)腹胀:
是本病的常见症状。
临床表现临床表现腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系,轻者持续23天,重者可持续7天以上,常伴有排气、排便中止。
(4)黄疸:
一般较轻,多为阻塞性,但少数出血坏死型病人,黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。
(5)其他:
发热、消化道出血、休克征等可出现于部分病人。
2.体征
(1)腹部压痛和腹肌紧张:
多数患者腹部压痛,以上腹部为主,腹肌多紧张,但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔,部分病人有弥漫性腹膜炎表现。
临床表现临床表现
(2)休克:
部分病人脉搏加快,血压降低,呼吸加快,面色苍白,肢端厥冷,表情淡漠或烦躁不安。
(3)出血征象:
外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪,使毛细血管破裂出血,因而局部皮肤呈青紫色,可见于腰部、前下腹壁或脐周。
(4)肠梗阻及移动性浊音:
肠梗阻常为麻痹性。
腹腔内出血、渗出较多时,可叩出移动性浊音。
并发症并发症1.黄疸少数出血坏死型病人,黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。
2.休克部分病人脉搏加快,血压降低,呼吸加快,面色苍白,肢端厥冷,表情淡漠或烦躁不安。
3.出血征象局部皮肤呈青紫色,可见于腰部、前下腹壁或脐周。
实验室检查实验室检查1.本病常有低血容量休克及合并感染白细胞计数大多增高,血红蛋白和血细胞比容增加,二氧化化碳结合化碳结合力降低。
血糖在发作早期增高,持续数小时至数天。
急性坏死型者血钙在25天开始下降,如果在1.75mmol以下,说明病情重笃。
血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。
急性胰腺炎病人70%95%表现有血清淀粉酶增高。
24h到达高峰,5天以内恢复正常,持续增高12天以上者,表示已有并发症存在。
实验室检查实验室检查尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长。
血清脂肪酶在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。
2.腹腔穿刺急性坏死型胰腺炎时,腹腔穿刺常可抽到混浊液,且可能见脂肪小滴,并发感染时可呈脓性。
腹腔液淀粉酶常增高,往往高于血清淀粉酶,且持续时间也比血清淀粉酶长24天。
其他辅助检查其他辅助检查1.腹部平片急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常。
具体表现有:
胰腺阴影增大,边缘不清,密度增高,局限性肠麻痹,横结肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气,而横结肠中段无气)。
2.胸部透视可见左侧膈肌升高,中等量左胸腔积液,或左下肺不张。
3.B型超声检查可发现胰腺弥漫性肿胀、增大,轮廓线略呈弧状膨出。
阳性率可达45%90%,并可发现胆道疾患。
4.CT检查是现代灵敏的非侵袭性诊断方法,70%90%的病人有不正常表现:
其他辅助检查其他辅助检查局灶性或弥漫性胰腺增大,密度不均,外形不规则,胰腺或胰腺周围液体积聚等。
诊断诊断急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准,常要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。
1988年日本制定的标准如下:
1.急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。
2.血、尿或腹水中胰酶升高。
3.影像学检查、手术及活检发现胰腺有异常。
具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎。
临床可供参考。
鉴别诊断鉴别诊断早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。
出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴别。
通过一些特殊检查仍不能鉴别时,应作剖腹探查。
本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难,但是由于两者治疗基本相同。
因此,不是鉴别的重点。
治疗治疗1.中医辨证论治对于本病的辨证分型,目前临床尚缺乏统一标准,文献报道颇不一致。
临床大体可分为肝胆郁结、肝胆湿热、热毒内结等3型。
(1)肝胆郁结:
胆腑不利,气机阻滞,肝失疏泄,脾失健运而发病。
常见于急性水肿型胰腺炎早期。
证见腹痛时作,痛连胸胁,腹胀呕恶,口苦纳呆,苔薄脉弦。
治则:
疏肝利胆解郁。
方选柴胡疏肝散,常用药物有:
柴胡、芍药、香附、黄芩、虎杖、青皮、郁金等。
治疗治疗
(2)肝胆湿热:
肝胆疏泄不利,湿热内生,蕴结不散,熏蒸肝胆而发病。
证见腹痛发热、黄疸、口苦、尿黄、便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。
清热化湿,疏肝利胆。
方选大柴胡汤,常用药物有:
柴胡、大黄、黄芩、山栀、半夏、蒲公英、川朴等。
(3)热毒内结:
肝胆湿热不散,热从火化,火毒内生,即可腐肉成脓,又可耗气动血、甚至阴阳离决。
证见高热不退,腹痛拒按,持续不解,腹肌强直,口干唇燥,面目红赤,或全身深黄,大便秘结,小便黄赤,舌红苔燥黄或灰黑,脉细数。
治疗治疗热入营血者可见皮肤瘀斑,齿龈出血等。
热陷心包者可见神志昏迷,或谵妄狂躁。
伤阴损阳,阴阳离决者,可见四肢厥冷,大汗淋漓等。
清热泻火解毒。
方用黄连解毒汤加味,常用药物有:
黄连、黄芩、生地、丹皮、山栀等。
大便秘结、腹痛拒按者,可加大承气汤。
热入营血者可加清营汤。
热陷心包者,可加安宫牛黄丸。
亡阴亡阳者,可用参附汤、参脉散、独参汤等。
2.西医治疗本病常需中西医结合治疗,尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎,更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。
治疗治疗
(1)控制饮食和胃肠减压:
症状轻者进食少量清淡流质,恶心、呕吐、腹胀明显时,需胃肠减压,中药可自胃管注入。
(2)支持疗法:
静脉补充电解质,维护足够的循环血容量,补充足够、全面的营养,对于提高本病疗效十分重要。
(3)抗生素的应用:
主要是抑制肠道细菌生长,预防和控制继发感染。
常选用广谱抗生素。
(4)抗胰酶疗法:
抑制胰腺分泌等措施均可应用。
(5)手术对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。
治疗治疗目前的趋势是,在积极对症、支持疗法的基础上,待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术,多在急性发作后7天左右进行。
但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者,应及时手术治疗。
手术方式应根据胆道病变的不同而选择。
对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。
预后预后急性水肿型预后良好,但如果胆道病变治疗不彻底,一次发作后常有频繁发作相随。
出血性坏死型预后仍较严重,并可出现多种并发症。
预防预防本病系由胆道疾病引起,因此,积极治疗胆道疾病,可有效防止本病的发生。
谢谢大家!
by大头医生
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